Приложение Г2. Качество жизни больных глаукомой
Название на русском языке: Опросник «Качество жизни больных глаукомой — 15».
Оригинальное название (если есть): The Glaucoma Quality of Life — 15 (GQL-15) questionnaire.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Nelson P., Aspinall P., Papasouliotis O., Worton B., O'Brien C. Quality of life in glaucoma and its relationship with visual function // J Glaucoma. 2003; 12(2): 139-150.
Тип (подчеркнуть): Вопросник.
Назначение: Оценка качества жизни пациентов с глаукомой.
Содержание (шаблон):
Инструкция для пациентов:
Пожалуйста, отметьте правильный ответ по шкале от 1 до 5, где [1] означает «без затруднений», [2] — «незначительное затруднение», [3] — «умеренное затруднение», [4] — «значительное затруднение», [5] — «резко выраженное затруднение». Если вы не выполняете какие-либо действия по другим, не связанным со зрением причинам, выберите ответ [0].
Вызывает ли состояние Вашего зрения затруднения при выполнении следующих действий?
| | Нет | Незначительное | Умеренное | Значительное | Резко выраженное | Невозможно выполнить по причинам, не связанным со зрением |
| Чтение газет | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Прогулки в темное время суток | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Зрение в темноте | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Прогулки по неровной поверхности | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Приспособленность к яркому свету | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Приспособленность к сумеречному освещению | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Переход из светлой комнаты в темную или наоборот | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Возможность не спотыкаться о предметы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Обнаружение предметов, приближающихся сбоку | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Переход дороги | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Ходьба по ступенькам/лестнице | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Возможность избежать столкновения с предметами | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Способность оценивать расстояние от ноги до ступеньки / бордюра | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Поиск упавших предметов | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |
| Распознавание лиц | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 0 |