| Ф.И.О. и возраст пациентки | |
| Срок беременности | |
| Информированное согласие подписано | да / нет, причина (1 категория срочности операции, другое |
| Результаты обследования |
| Аллергия в анамнезе | да /нет, на что |
| Кровотечение в анамнезе | да /нет, причина |
| Анализ: группа крови, Резус-фактор | да /нет |
| Анализ: фенотип резус фактора | да /нет |
| Анализ: RW, ВИЧ, гепатиты В и С | да /нет |
| Анализ: общий анализ крови | да /нет |
| Анализ: Коагулограмма (по показаниям) | да /нет |
| Подготовка и план операции |
| Статус B20, гепатит, особо опасная инфекция у пациента | Предусмотрена защита персонала (очки, экраны, перчатки) |
| Антибиотикопрофилактика за 30–60 мин. до операции | есть / нет, причина (1 категория срочности операции, аллергия в анамнезе, другое) |
| Обработка влагалища раствором антисептика (АТХ Антисептики и дезинфицирующие средства) при нарушенных плодных оболочках и у женщин в родах | есть / нет, причина (1 категория срочности операции, аллергия в анамнезе, целые плодные оболочки, другое) |
| Профилактика тромбоза компрессионным трикотажем | да /нет |
| Выслушивание сердцебиения плода перед операцией | да /нет |
| Планируемый объем | Кесарево сечение, миомэктомия, резекция яичника, дренирование брюшной полости, стерилизация, другое |
| Установка пластины электрокоагулятора | да / нет, не планируется |
| Обсуждены возможные особенности и трудности во время операции с ответственным консультантом, анестезиологом, неонатологом, трансфузиологом | Вероятность расширения объема операции Вероятность патологической кровопотери Нестабильность состояния пациентки (АД, кровопотеря, экстрагенитальная патология и пр.) Срочность начала операции (гипоксия плода, кровотечение, угроза разрыва матки, клинически узкий таз и др.) Состояние плода (гипоксия, недоношенность, пороки развития и др.) Другое да / нет, т.к. предполагается типичная операция |
| Готовность к разрешению нетипичных ситуаций | Вызов дополнительного врача-хирурга, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-уролога или др. смежного специалиста. Другое да / нет, т.к. предполагается типичная операция |
| Подсчет салфеток и инструментов | да /нет |
| Объем кровопотери | мл |
| Заполнение листа тромбопрофилактики | да /нет |
| Дополнительные назначения в послеоперационном периоде | Антибиотикотерапия, утеротонизирующие препараты, консультация смежным специалистом, узи брюшной полости и матки, другое |