3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Немедикаментозные методы терапии
Рекомендована диета с ограничением острой и соленой пищи [68].
3.2. Антигипертензивная терапия
Антигипертензивная терапия (код АТХ группы С; группы препаратов: С02 — Антигипертензивные средства, С07 — Бета-адреноблокаторы, С08 — Блокаторы кальциевых каналов) рекомендована при АД ≥140/90 мм рт.ст. в любом сроке беременности, измеренным в клинике или в офисе, или АД ≥135/85 мм рт.ст., измеренным в домашних условиях для снижения вероятности развития тяжелой материнской АГ и других осложнений, в первую очередь, тяжелой ПЭ и HELLP-синдрома [5].
Комментарий: У беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД ≥130/85 мм рт.ст. Метаанализ 2023 года убедительно показал, что даже при «мягкой» гипертензии при беременности назначение антигипертензивной терапии улучшает исходы беременности [70]. Антигипертензивные лекарства должны быть уменьшены в дозах или отменены, если ДАД снижается до <80 мм рт.ст. [4, 5, 69].
При проведении антигипертензивной терапии у беременных с тяжелой ХАГ рекомендовано считать целевым (безопасным для матери и плода) уровень САД 130–150 мм рт.ст., ДАД — 80–95 мм рт.ст. [71–73].
При проведении антигипертензивной терапии у беременных с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ) или ХАГ рекомендовано считать целевым (безопасным для матери и плода) уровень АД ≤135/85 мм рт.ст. [222].
Не рекомендованы ингибиторы АПФ (АТХ-группа С09АА), антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип) (АТХ-группа С09СА), спиронолактон** (АТХ-группа C03DA01), блокаторы «медленных» кальциевых каналов: дилтиазем (АТХ-группа C08DB01) и фелодипин (АТХ-группа С08СА02) [60, 61, 71, 74–79].
Комментарий: По результатам сетевого метаанализа и систематического обзора, Дилтиазем показал максимальную эффективность в снижении АД при тяжелой ПЭ [1]. Поскольку препарат относится к категории С по классификации FDA в отношении влияние на плод, то таргетное применение его оправдано.
Рекомендована метилдопа** (АТХ-группа С02АВ01–С02АВ02) в качестве препарата выбора для длительного лечения АГ во время беременности [18, 19].
При тяжелой гипертензии (САД ≥160 и/или ДАД ≥110 мм рт.ст.) рекомендованы метилдопа** (перорально) или #нифедипин** (перорально) (Приложение А3.1) [17, 19, 71, 74, 80, 208, 214, 217, 221].
При ХАГ и показателях САД ≥160 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. рекомендована двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия [70, 72].
Комментарий: При резистентной АГ возможно дополнительное назначение #нифедипина** пролонгированного действия, таблетированных форм метопролола** или клонидина** [1, 206, 207] после 20 недель беременности. #Нифедипин** может вызвать выраженное снижение АД, драматическое снижение плацентарного кровотока и, соответственно, критическое состояние плода. Поэтому при лечении #нифедипином** необходим контроль АД 3 раза в день во избежание гипотензии у беременной, а сублингвальное применение препарата противопоказано. Основные препараты для плановой терапии АГ у беременных и режим дозирования — см. приложение А3.1.
При резистентной АГ рекомендован альфа-адреноблокатор урапидил** (АТХ-группа C02CA06). Препарат относится к группе С по FDA, что позволяет применять его с осторожностью при беременности в ургентных ситуациях. В то же время в послеродовом периоде на фоне грудного вскармливания применение препарата противопоказано [81].
Комментарий: Особое внимание следует уделять предотвращению резкого падения АД, которое может вызвать осложнения у матери или плода в результате падения ниже критических порогов перфузии. Повышенное АД следует снижать до уровня САД 130–140 мм рт.ст., ДАД — 80–90 мм рт.ст. со скоростью 10–20 мм рт.ст. каждые 10–20 мин.