3.8. Родоразрешение
См. Приложение А3.
Рекомендована профилактика РДС плода у пациенток с тяжелой ПЭ с 24 до 336 недель беременности [3, 19, 78, 135, 136].
Комментарий: Режимы и дозы применения кортикостероидов для профилактики РДС новорожденного, а также отдельные состояния, позволяющие расширять диапазон их применения, подробно изложены в Клинических рекомендациях Минздрава России «Преждевременные роды» [137].
Не рекомендована профилактика РДС плода при родоразрешении в сроке <24 недель и >34 недель беременности за исключением особых ситуаций (см. Клинические рекомендации «Преждевременные роды») [135, 136, 137].
При ПЭ рекомендовано родоразрешение в экстренном порядке при кровотечении из родовых путей, подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острую гипоксию плода [138].
При ПЭ рекомендовано родоразрешение в неотложном порядке после стабилизации состояния при постоянной головной боли и нарушении зрения; постоянной эпигастральной боли, тошноте или рвоте; прогрессирующем ухудшении функции печени и/или почек; эклампсии; артериальной гипертензии, не поддающейся медикаментозной коррекции; количестве тромбоцитов <100×109/л; нарушении состояния плода по данным КТГ; отрицательном или нулевом кровотоке в артерии пуповины; нулевом или отрицательном кровотоке в венозном протоке; ЗРП <5 перцентиля и одновременной патологии фетальной или фетоплацентарной перфузии (нулевой или реверсный кровоток в маточной артерии); выраженном маловодии (<5 см) в 2-х исследованиях с интервалом в 24 часа при сроке беременности более 30 недель [139–141].
Комментарий: К нарушениям КТГ относятся спонтанные или повторяющиеся поздние или выраженные вариабельные децелерации; вариабельность менее 5 уд/мин в течение 60 мин, отсутствие критериев Доуза-Редмана в течение 60 мин, оценка КТГ по Фишеру менее 6 баллов.
При ГАГ и умеренной ПЭ в сроке с 240 до 336 недель беременности первоначально рекомендована выжидательная тактика ведения [19, 43, 142, 143].
Комментарий: При ГАГ или ПЭ выжидательная тактика возможна под строгим динамическим наблюдением за состоянием матери и плода до достижения гестационного срока 376 недель [2, 144]. Она применяется, если маловероятны серьезные последствия для матери, но ожидаются явные преимущества для плода. При выявлении отрицательной тенденции в состоянии матери или плода показано родоразрешение [19, 43, 142]. Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику [4, 17, 19, 43] со стороны матери: тяжелая ПЭ и предвестники эклампсии (вне зависимости от срока беременности); неконтролируемое рефрактерное к терапии АД (≥160/110 мм рт.ст.); постоянные головные боли, не поддающиеся терапии; эпигастральная боль или боль в правом верхнем квадранте, не отвечающая на повторный прием анальгетиков (АТХ-группа N02); нарушение зрения, моторики или чувствительности; цереброваскулярные нарушения (инсульт); левожелудочковая недостаточность; инфаркт миокарда; PRES-синдром; новая или усугубляющаяся почечная дисфункция (креатинин сыворотки > в два раза выше исходного уровня); отек легких; эклампсия; подозрение на острую отслойку плаценты или влагалищное кровотечение при отсутствии предлежания плаценты; аномальные лабораторные тесты (повышение печеночных трансаминаз ≥500 МЕ/л); прогрессирующее снижение количества тромбоцитов <100×109/л; коагулопатия (МНО>2) в отсутствии альтернативных причин; преждевременное излитие околоплодных вод; HELLP-синдром [19, 43, 146]. Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику со стороны плода: дистресс-синдром плода; антенатальная гибель плода; летальные ВПР; экстремальная недоношенность; персистирующий или реверсный конечный диастолический кровоток в пуповинной артерии; постоянный реверсный диастолический поток в пуповинной артерии.
При тяжелой ПЭ и ЗРП <5 перцентиля в сроке <336 недель беременности не рекомендовано родоразрешение при отсутствии отрицательной динамики в состоянии беременной и стабильном состоянии плода [43, 142, 143, 147, 148].
Комментарий: По данным исследования TRUFFLE для определения верной даты родоразрешения при беременности в сроке >320 недель рекомендовано сочетание мониторинга при помощи компьютеризированной КТГ и УЗ-допплеровского исследования (УЗ-допплерографии) фето-плацентарного протока, а именно оценка пульсационного индекса в артериях пуповины. Этот подход обеспечивает лучшие клинические исходы у детей с неврологическими нарушениями (по данным 2-летнего последующего наблюдения) [140].
При ГАГ или умеренной ПЭ рекомендовано родоразрешение в 376 недель беременности в качестве предпочтительной лечебной тактики [19, 43].
Рекомендована индукция родов у беременных с хронической артериальной гипертензией и контролируемыми цифрами АД (до 160/110 мм рт.ст.) в 38–39 недель беременности [149–151].
Рекомендована индукция родов у беременных с гестационной артериальной гипертензией с учетом ее тяжести и эффективности терапии в 37 недель беременности и более в качестве предпочтительной тактики для снижения частоты материнских осложнений [19, 152].
При тяжелой ПЭ рекомендована следующая тактика ведения в зависимости от срока беременности: 22–24 недели — прекращение жизнеугрожающей беременности или при отсутствии жизнеугрожающей ситуации — родоразрешение через естественные родовые пути; 25–33 недели — пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса-синдрома плода, профилактика РДС плода, КС — по акушерским показаниям; ≥34 недель — лечение, подготовка, родоразрешение, КС — по акушерским показаниям [43].