3.10. Ведение послеродового периода
Рекомендовано наблюдение в ПИТ до стабилизации состояния родильницы (минимум 24 часа) [17, 19, 94].
В послеродовом периоде для профилактики развития АГ тяжелой степени рекомендована антигипертензивная терапия с учетом противопоказаний в период лактации [72, 73, 74].
Комментарий: В раннем послеродовом периоде женщины с ПЭ должны рассматриваться как имеющие высокий риск ранних преэкламптических осложнений в течение, как минимум, 3 дней; АД и клиническое состояние у них должны мониторироваться, как минимум, каждые 4 часа, когда женщина не спит [5]. Должен быть продолжен прием антигипертензивных препаратов; до 6-го дня после родов должно быть рассмотрено лечение любой АГ антигипертензивными препаратами [5]. После этого антигипертензивная терапия может быть медленно отменена в течение нескольких дней, но не прекращена резко. Экламптические судороги могут впервые развиться в раннем послеродовом периоде. У женщин с ПЭ для послеродовой анальгезии не должны применяться противовоспалительные и противоревматические препараты, а именно нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (группа АТХ М01А), за исключением случаев, когда другие анальгетики (группа АТХ N02), неэффективны; это особенно важно для женщин с заболеванием почек, или в случаях отслойки плаценты, острого почечного повреждения (ОПП) или других факторов риска ОПП (например, сепсис, послеродовое кровотечение) [5].
Для выявления послеродовой АГ необходимо измерить АД в течение 6 часов после родов у каждой нормотензивной женщины без осложнений вследствие риска позднего начала ПЭ [2]. Колебания АД — обычное явление после родов. Транзиторная АГ может возникнуть после родов при неосложненной нормотензивной беременности; это может быть вследствие боли (неадекватная анальгезия), применения некоторых лекарственных средств (НПВС для обезболивания и др.), гиперволемии после региональной анестезии), внеклеточной жидкости, накопившейся во время беременности и поступающей во внутрисосудистое пространство, или восстановления сосудистого тонуса вне беременности [2]. Послеродовое повышение АД является физиологическим, и, если развивается «мягкая» АГ (обычно на 3–6-й день), она обычно разрешается спонтанно без потребности в лекарственном лечении [2, 164]. Поскольку ПЭ также может иметь позднее проявление, важно регулярно измерять АД на регулярной основе (т.е., как минимум раз в день) в течение первых 5 дней после родов [2]. Рекомендовано контролировать АД каждый день после выписки из стационара в течение 1 недели [15]. Все женщины, имевшие АГ при беременности, должны быть повторно осмотрены через 3 месяца после родов для того, чтобы убедиться, что АД, анализы мочи и любые другие патологические анализы нормализовались [5]. Если протеинурия или АГ персистируют, необходимо начать соответствующие дальнейшие обследования и лечение [5].
В послеродовом периоде при тяжелой АГ рекомендована антигипертензивная терапия до достижения целевых значений САД <160 мм рт.ст. и ДАД <110 мм рт.ст. [19, 43, 165].
Комментарий: При тяжелой АГ (АД >150–160/100–110 мм рт.ст. на протяжении >15 минут или изолированное повышение ДАД >120 мм рт.ст. и поражение органов-мишеней) необходимо начинать гипотензивную терапию с преимущественным применением препаратов быстрого действия (нифедипин**, #нитроглицерин**) (режим дозирования — см. Приложение А3.1).
Схема применения #нитроглицерина**: внутривенная инфузия, стартовая доза 5 мг/мин, далее увеличивать на 5 мг/мин каждые 5 минут (максимальная доза 200 мг/мин) [216, 228, 229].
В период лактации в качестве антигипертензивной терапии рекомендовано назначать #нифедипин**, #эналаприл** и метилдопу** (Приложение А3.1) [166–168, 174, 217, 221].
Комментарий: Все выше перечисленные препараты, принимаемые кормящей матерью, экскретируются с грудным молоком, однако большинство антигипертензивных препаратов присутствует в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением #нифедипина**, концентрация которого в грудном молоке аналогична концентрации в материнской плазме [62, 63]. Всемирно признанная онлайн-база данных по лекарствам и лактации LactMed, обеспечиваемая системой TOXNET, считает допустимым пероральное применение при лактации большого числа антигипертензивных средств [169, 170, 219]. Это ингибиторы АПФ (группа АТХ С09А) #каптоприл**, квинаприл, #периндоприл**, #эналаприл; блокатор ангиотензиновых рецепторов (группа АТХ С09СА06) #кандесартан; блокаторы кальциевых каналов (группа АТХ С08) амлодипин**, верапамил**, #дилтиазем, #нифедипин**; диуретик (группа АТХ С03АА03) #гидрохлоротиазид**; антагонист альдостерона (код АТХ C03DA01) #спиронолактон**; бета-адреноблокаторы (группа АТХ С07) метопролол**; центральный α2-агонист метилдопа** и периферический α1-блокатор доксазозин**. Дозы лекарств, поступающих через молоко, гораздо меньше известных безопасных доз тех же лекарств, напрямую применяемых у новорожденных и младенцев [173]. Только небольшая часть лекарственных препаратов противопоказана у кормящих матерей или связана с побочными эффектами у их детей [173–175].
Абсолютно противопоказанными при лактации являются противораковые (группа АТХ L), радиоактивные препараты (группа АТХ V10), литий (группа АТХ N05AN), оральные ретиноиды (группа АТХ D10AD), амиодарон** (группа АТХ С01BD), соли золота (группа АТХ М01СB) и те, которые ингибируют продукцию молока [173–175].
При приеме #эналаприла** должен проводится контроль функции почек и уровня калия в крови [213]. Следует иметь в виду, что в послеродовом периоде назначение метилдопы** может вызывать развитие депрессивных состояний (послеродовый период характеризуется повышенной уязвимостью к депрессии) [168] (режим дозирования — см. Приложение A3.1).
В период лактации при неэффективности монотерапии АГ рекомендовано рассмотреть комбинацию препаратов #нифедипин** и #эналаприл** [19] (режим дозирования — см. Приложение А3.1).
Комментарий: При неэффективности вышеуказанной схемы рекомендовано добавить к ней #атенолол**, либо заменить один из используемых препаратов на данные препараты (режим дозирования — см. Приложение A3.1).
Схема применения: 12,5–25 мг 2 раза в сутки, максимальная дозировка — 75 мг 3 раза в сутки [220].
При лактации не рекомендовано назначение диуретиков (фуросемид**, гидрохлоротиазид** и спиронолактон**), так как они могут снижать выработку молока [172].
Пациенток с тяжелой АГ и тяжелой ПЭ во время беременности рекомендовано выписывать не ранее 7 суток после родов [26].
Комментарий: Как правило, риск обострения заболевания сохраняется на протяжении 7 дней после родов и касается всех женщин с гипертензивными расстройствами во время беременности [87, 94]. Частота послеродового HELLP-синдрома составляет 7–30%, а послеродовой эклампсии достигает 28% [26].