3.3. Медицинские показания к индукции родов
Рекомендована индукция родов при преждевременном разрыве плодных оболочек в 37 недель беременности и более для снижения риска инфекционных осложнений [86].
Комментарий: Индукция родов по сравнению с выжидательной тактикой при преждевременном разрыве плодных оболочек в 37 недель и более ассоциирована со снижением риска развития инфекционных осложнений матери (ОР 0,49, 95% ДИ 0,33–0,72), септических осложнений новорожденного (ОР 0,73, 95% ДИ 0,58–0,92) [86]. Время и метод преиндукции/индукции родов определяются клинической ситуацией, в первую очередь «зрелостью» шейки матки.
Рекомендована индукция родов при отсутствии показаний к плановой операции КС и неосложненном течении многоплодной монохориальной диамниотической беременности в сроке 36–37 недель для снижения риска мертворождения [87, 88].
Рекомендована индукция родов при отсутствии показаний к плановой операции КС и неосложненном течении многоплодной дихориальной диамниотической — в 37–38 недель для снижения риска мертворождения [87, 89].
Комментарий: Пролонгирование беременности монохориальной двойней более 36 недель, дихориальной двойней — более 37 недель сопряжено с увеличением риска мертворождения [90]. Неонатальные осложнения с наиболее высокой частотой наблюдаются до 36 и 37 недель беременности, а наименьших значений достигают в 38 и 39 недель при монохориальной и дихориальной двойнях, соответственно [91]. Пациенткам, отказавшимся от родоразрешения в указанные сроки, рекомендовано консультирование о рисках, оформление информированного отказа от вмешательства и назначение еженедельных визитов к врачу для ультразвукового исследования (УЗИ), дуплексного сканирования сердца и сосудов плода доплеровского и КТГ плодов.
Рекомендована индукция родов при отсутствии показаний к КС при внутрипеченочном холестазе в сроке 37–38 недель беременности для снижения риска мертворождения [92].
Комментарий: При внутрипеченочном холестазе беременных досрочное родоразрешение оправдано, поскольку снижает вероятность мертворождений, перинатальной смертности, мекониальной аспирации, КС и лечения новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии [93]. Досрочное родоразрешение (до 37 недель) рекомендовано в случае тяжелого течения внутрипеченочного холестаза беременных с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот, при нарушении состояния плода и неэффективности терапии [94]. При хорошем эффекте от лечения и стабильно низких значениях уровня желчных кислот, срок для родоразрешения может быть 38 недель [95]. Следует учитывать, что после 38 недель возрастает риск внутриутробной гипоксии плода [92].
Рекомендована индукция родов при хронической артериальной гипертензии и контролируемых цифрах АД (до 160/110 мм рт.ст.) после 37 недель беременности [96].
Рекомендована индукция родов при гестационной артериальной гипертензии с учетом ее тяжести и эффективности терапии в 37 недель беременности и более в качестве предпочтительной тактики для снижения частоты материнских осложнений [97–99].
Рекомендовано при отсутствии показаний к КС при преэклампсии проводить программированное родоразрешение независимо от степени тяжести преэклампсии в сроке 37 недель и более для снижения частоты материнских осложнений [96].
Рекомендовано при отсутствии показаний к КС при тяжелой преэклампсии проводить программированное родоразрешение в сроке 34 недели и более для снижения частоты материнских осложнений [100, 96].
Комментарий: Программированные роды после 37 недель беременности у женщин с артериальной гипертензией уменьшают частоту материнской заболеваемости и вероятность развития гипертензии тяжелой степени [101, 97]. Вследствие высокого риска жизнеугрожающих осложнений в настоящее время ведущие медицинские ассоциации не рекомендуют при тяжелой преэклампсии пролонгирование беременности в сроке более 34 недель [102–104]. У женщин с нетяжелыми формами гипертензивных нарушений во время беременности родоразрешение в сроке 34–37 недель беременности также улучшает материнские исходы, однако повышает риск респираторного дистресс-синдрома новорожденного, поэтому при отсутствии клинико-лабораторных данных о прогрессировании возможна выжидательная тактика на фоне лечения [105].
При гестационном сахарном диабете без метаболических нарушений и массе плода, соответствующей сроку беременности, рекомендована индукция родов в 39–40 недель для снижения перинатальной смертности [106, 8, 107].
Комментарий: При гестационном сахарном диабете риск мертворождения и младенческой смертности при родоразрешении в 39 недель ниже, чем в группе женщин, продолжавших беременность в течение недели [108]. По сравнению с выжидательной тактикой частота КС при гестационном сахарном диабете ниже при индукции родов в 38–39 недель беременности. Однако частота лечения новорожденных в палате интенсивной терапии выше, если индукцию начинали ранее 39 недель [8]. При программированном родоразрешении женщин с гестационным сахарным диабетом в 39–40 недель беременности снижается частота КС, родовой травмы и перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных [107].
При диабете I и II типа, гестационном сахарным диабете и нарушенном, несмотря на диетотерапию, гликемическим профилем, при лечении инсулинами и их аналогами, при наличии сосудистых нарушений, при массе плода более 90 перцентиля или других признаков фетопатии рекомендована индукция родов между 37 и 39 неделями беременности для снижения частоты КС, осложнений для матери и плода [109, 106, 110, 51, 104, 111, 112, 113].