Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков

Рекомендовано использовать прием «винт» Вудса (в литературе: Woods’s screw maneuver) [8, 29, 35].

Комментарий: Прием «винт» Вудса заключается в переводе заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена грудная клетка плода (Рис. 6). Если имеет место I позиция (спинка слева), ввести ладонь левой руки в правую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180º). В этом положении возможно сочетание с приемом Рубина (рис. 7). Если имеет место II позиция (спинка справа), ввести ладонь правой руки в левую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180º). Прием эффективен, однако, сопряжен с риском перелома плечевой кости [22]. При неэффективности приема, целесообразно без задержки переходить к следующему приему — «обратный «винт Вудса».

Рекомендовано использовать прием «обратный «винт» Вудса» (в литературе: reserved Woods’s screw maneuver) [8, 29, 35].

Комментарий: Обратный «винт» Вудса предусматривает перевод заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена спинка плода (Рис. 8). При I позиции врач использует правую руку, при II позиции - левую. Рука врача подходит к заднему плечику плода со стороны спинки и пытается столкнуть плечико в направлении, противоположном прямому «винту Вудса».

Рекомендовано использовать прием «задняя аксиллярная слинговая тракция» (PA(S)T — Posterior axilla (sling) traction) [36, 37, 38].

Комментарий: Из мягкой пластиковой трубки (например, катетер дуоденальный CH/FR 14–16, реже катетер Фолея) формируется петля. Одной рукой петля подводится под подмышечную впадину заднего плечика. Указательным пальцем другой руки с противоположной стороны петля захватывается и выводится. Вокруг заднего плечика формируется слинг путем наложения на свободные концы пластиковой трубки зажима. Далее осуществляются прямые тракции и рождается заднее плечико (Рис. 9). Возможна помощь второй руки для выведения задней ручки.

Если вышеупомянутый способ неуспешен, возможно использование ротационных движений с помощью слинга. Для этого тракции за слинг осуществляются одной рукой в сторону, а другую руку подводят к переднему плечику и применяют давление в противоположном направлении (Рис. 10) [37]. Вместо слинга возможна задняя аксиллярная тракция, осуществляемая средними пальцами обеих рук акушера [35].

Рекомендовано врачу использовать прием Гаскин (в литературе: Gaskin, rotation of the woman onto all fours) [8, 14, 15, 39].

Комментарий: Женщина должна стать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени (Рис. 11). С помощью осторожных тракций первым рождается заднее плечико. Зачастую плечико плода высвобождается уже во время поворота роженицы из положения на спине в коленно-локтевое. Данное положение женщины совместимо с выполнением вышеописанных приемов поворота плода, кроме приема МакРобертса и давления в надлобковой области. Это пособие обычно используют если предыдущие оказались неэффективными. В ряде случаев при родах в вертикальном положении (например, на четвереньках или сидя на стуле) целесообразно начать оказание помощи с данного приема.

Рекомендовано при неэффективности вышеперечисленных приемов на следующем этапе рассмотреть возможность их повторения (стремясь не превышать суммарный период действий 5 минут) или рассмотреть переход к приемам второй линии [8, 14, 15].

Комментарий: Приемы второй линии используют обычно при неэффективности вышеперечисленных, когда уже израсходован 5-минутный лимит времени, в течение которого вероятность необратимых и тяжелых нарушений у плода еще относительно невелика. Эти приемы являются более травматичными для матери и плода. В связи с плохим перинатальным прогнозом и травматичностью применение этих методов в современном акушерстве является дискуссионным [8, 14, 15].

Приемы второй линии

Рекомендовано быть осведомленным, что прием «перелом ключицы плода» позволяет уменьшить биакромиальный размер плода, и при наличии клинической возможности применить этот прием для разрешения ДП [8, 14, 15].

Комментарий: Для выполнения приема рекомендовано нащупать пальцем среднюю треть передней (верхней) ключицы плода и надавить пальцем снизу — вверх, в результате произойдет перелом ключицы, и расстояние между плечиками плода уменьшится. К осложнениям приема относятся: повреждение подлежащего сосудисто-нервного пучка, ткани легкого. Вместе с тем, следует учитывать, что в ситуации ДП перелом ключицы не всегда легко произвести, особенно при крупных размерах плода [14, 40].

Рекомендовано быть осведомленным, что имеются сообщения об успешном применении приема Заванелли (возвращение головки плода назад в родовые пути с последующим кесаревым сечением), для разрешения ДП, чтобы при наличии благоприятной клинической ситуации его применить [8, 14, 15, 41, 42, 43].

Комментарий: При выполнении приема Заванелли осуществляют поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов в прямом размере), затем сгибание головки и осторожное введение ее назад в родовые пути. То есть, выполняемые движения точно повторяют механизм рождения головки плода в обратном порядке. После вправления головки рука врача остается в родовых путях и продолжает постоянно давить кверху, удерживая головку внутри, пока операционная бригада не произведет кесарево сечение. Иногда при выполнении приема может потребоваться использование острого токолиза и обезболивания. Одним из наиболее грозных возможных осложнений приема является разрыв матки [41].