3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Консервативное лечение
Рекомендовано динамическое наблюдение за бессимптомной миомой матки небольших размеров (отсутствие АМК, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации) [3, 40, 41].
Комментарии: При бессимптомном течении заболевания в случае небольших размеров матки медикаментозное и/или хирургическое лечение не показано.
Рекомендовано проведение медикаментозной терапии у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) и сопутствующими гинекологическими заболеваниями [40, 41].
Комментарии: При выборе варианта медикаментозной терапии следует оценивать не только его эффективность, но и безопасность, переносимость, а также принимать во внимание экономическую рентабельность лечения. Проводимую медикаментозную терапию необходимо оценивать каждые 3 месяца и при ее неэффективности следует назначать другие препараты. Следует помнить, что единственная цель медикаментозного лечения — облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов [45].
Рекомендовано применять транексамовую кислоту** у пациенток с миомой матки и АМК для уменьшения объема менструальной кровопотери [46, 47, 48, 49].
Комментарии: Оптимальная суточная доза транексамовой кислоты** составляет 3,0 г (в тяжелых случаях АМК до 4 г/сутки) в течение 4 дней. Транексамовая кислота** способствует снижению менструальной кровопотери на 40–50%.
Применение у детей до 18 лет #транексамовой кислоты ** в дозе 1 г 3 раза в сутки или по 15–25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2–3 раза в день в течение 4 дней (внутривенно при острых АМК) уменьшает объем кровопотери на 25–50% [49, 50, 51].
Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ — Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) (НПВС) у пациенток с миомой матки при дисменорее и АМК для снижения болевого синдрома и объема менструальной кровопотери [52].
Комментарии: НПВС снижают активность ЦОГ-2 (экспрессия которой значительно выше в миоме матки по сравнению с нормальным миометрием) и уровень простагландинов, что позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и объем кровопотери [3, 53].
Рекомендовано использование прогестагенов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) — гестагены) у пациенток с миомой матки для лечения АМК [54, 55, 38, 56, 57].
Комментарии: Гестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, однако они могут быть использованы в качестве лекарственных средств для уменьшения объема менструальной кровопотери и для профилактики гиперпластических процессов эндометрия [55, 58]. Эффективность пероральных гестагенов зависит от режима назначения: при 10-дневном циклическом режиме (с 14-го по 25-й день цикла) эффективность составляет 0–20%, при 21-дневном режиме (с 5-го по 25-й день цикла) — 30–50%.
Нецелесообразна терапия прогестагенами при наличии субмукозной миомы матки [19].
Рекомендовано использование в качестве альтернативного лечения левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы (ЛНГ-ВМС) 52 мг, у взрослых пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста с миомой матки и АМК для уменьшения объема кровопотери [55, 59].
Комментарии: Применение ЛНГ-ВМС противопоказано в случаях субмукозной локализации миоматозных узлов, при миоматозных узлах с центрипетальным ростом. ЛНГ-ВМС снижает объем кровопотери на 74–97%, не оказывая воздействия на величину миоматозных узлов.
Рекомендовано использование комбинированных гормональных контрацептивов (по АТХ — гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) у пациенток с миомой матки для контрацепции, купирования АМК [60].
Комментарии: Данная группа лекарственных препаратов снижает объем менструальной кровопотери [3, 40, 41], не оказывая влияния на рост узлов миомы [60, 61].
Рекомендовано использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) (по АТХ — Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) у пациенток с миомой матки и анемией в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения кровопотери, в том числе интраоперационной [59, 62].
Комментарии: Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона являются одними из эффективных лекарственных средств, влияющих на симптомы, обусловленные миомой матки [63]. При этом продолжительность лечения ограничена 6 месяцами в связи с побочными эффектами (вазомоторные, потеря минеральной плотности костной ткани) без терапии прикрытия, в дальнейшем — с терапией прикрытия (низкодозированная эстроген-гестагенная терапия) [18]. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 месяцами.
Рекомендовано использование #мифепристона (по АТХ — Антигестагены) у взрослых пациенток с миомой матки и АМК [64, 65, 67].
Комментарии: Применение #мифепристона в дозе 50 мг в течение 3 месяцев приводит к уменьшению размера миомы и объема матки на 25–50%, а также объема менструальной кровопотери вплоть до обратимой медикаментозной аменореи [66, 67, 68, 69]. Мифепристон противопоказан пациенткам с субмукозной миомой матки.