3.2. Хирургическое лечение
Рекомендовано проведение оперативного лечения миомы матки у пациенток при наличии показаний [19, 22, 61].
Комментарии: Показаниями для оперативного вмешательства являются: 1) АМК, приводящие к анемии; 2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни; 3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); 4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности); 5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); 6) рост опухоли в постменопаузе; 7) подслизистое расположение узла миомы; 8) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; 9) нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин); 10) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз). Необходимо письменное информированное согласие пациентки на планируемый объем оперативного лечения.
Рекомендовано проведение тотальной гистерэктомии (экстирпации матки) пациенткам с миомой матки при наличии показаний к операции, при отсутствии репродуктивных планов, после получения информированного согласия пациентки [19, 22, 40, 61].
Комментарии: Единственным эффективным методом лечения миомы матки является тотальная гистерэктомия. Возможно проведение субтотальной гистерэктомии (ампутации матки) после исключения патологии шейки матки [3, 61]. При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы поражения, субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) нежелательна в связи с возможным рецидированием заболевания.
Рекомендуется выполнять органосохраняющее оперативное лечение — миомэктомию (энуклеацию миоматозных узлов) у детей и подростков, а также женщинам при желании реализовать репродуктивную функцию [3, 70, 71, 72].
Комментарии: Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5–14-й день). Возможно проведение миомэктомии лапароскопическим, гистероскопическим, лапаротомным, робот-ассистированным доступами [18, 70]. При реконструктивно-пластических операциях доступ определяется в зависимости от клинической ситуации, наличие специализированной бригады врачей-хирургов и условий (наличие оборудования).
При выполнении лапароскопической миомэктомии (энуклеации миоматозных узлов) использование морцелляции рекомендовано в специальном контейнере с целью исключения диссеминации [73].
Рекомендуется гистероскопическая миомэктомия электрохирургическая — удаление подслизистых миоматозных узлов, не превышающих 4–5 см в диаметре, у пациенток с миомой матки [22, 74, 75].
Комментарии: Гистероскопическая миомэктомия электрохирургическая может сочетаться с аблацией и резекцией эндометрия. В случае рождающихся субмукозных узлов следует проводить миомэктомию влагалищным доступом с ревизией полости матки. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки.
Влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) рекомендуется у взрослых пациенток для хирургического лечения миомы матки (при наличии условий) и размеров матки до 12 недель [76].
Комментарии: Для использования влагалищного доступа необходим ряд условий: достаточная емкость влагалища и подвижность матки; нередко проводится в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями при опущении, а также при стрессовом недержании мочи.
Рекомендуется выполнять эндоваскулярную эмболизацию сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий) (ЭМА) у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток, не планирующих беременность [61, 77, 78, 79].
Комментарии: Показания, условия и противопоказания определяет врач-акушер-гинеколог.
Окклюзия маточных артерий с помощью эмболизации (ЭМА) может быть предложена для отдельных женщин с симптомной миомой, которые хотят сохранить матку. Женщины, выбирающие окклюзию маточных артерий для лечения миомы должны быть консультированы относительно возможных рисков, включая вероятность того, что процедура может повлиять на фертильность и течение беременности [21]. После эмболизации маточных артерий регистрируется более низкая частота беременности, более высокая частота выкидышей и более неблагоприятные исходы беременности, чем после миомэктомии [22]. ЭМА ассоциирована со снижением яичникового овариального резерва, особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста [61, 79].
Рекомендуется проводить абляцию фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS) (абляция при новообразованиях матки фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной терапии) или под контролем УЗИ у женщин с миомой матки в качестве метода органосберегающего лечения при наличии условий и отсутствии противопоказаний [61, 80, 81].
Комментарии: Показания, условия и противопоказания определяет врач-акушер-гинеколог.