3.2. Консервативное лечение
Консервативное лечение детей с ГА целесообразно только при наличии у пациентов анамнестических и клинических признаков аденоидита: продуктивный кашель (как следствие постназального затека), выделения из носа, периодическое затруднение носового дыхания. При отсутствии значимого влияния симптомов на качество жизни ребенка (нарушение сна, приема пищи и повседневной активности ребенка) и других сопряженных осложнений (средние отиты) у детей младше 7–9 лет данное состояние не расценивается как патология, а ведение пациента ограничивается динамическим наблюдением.
Рекомендуется назначение ирригационно-элиминационной терапии всем пациентам с аденоидитом с целью оптимизации туалета полости носа [24–26].
Комментарии: Орошение полости носа 1–2 раза в день изотоническими или гипертоническими солевыми растворами (концентрация солей 1,5–3%) на основе морской воды (код АТХ: R01AX Другие назальные препараты) позволяет оптимизировать процедуру туалета полости носа, уменьшая выраженность назальных симптомов и создавая оптимальные условия для последующего местного применения лекарственных препаратов, содержащих активное действующее вещество (например, антибактериальных препаратов).
У детей дошкольного возраста рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов по причине высокого риска развития средних отитов, как следствия данных процедур.
Рекомендуется назначение топической антибактериальной терапии пациентам с клиническими признаками аденоидита по специальным показаниям с целью подавления условно-патогенной бактериальной микрофлоры носоглотки [27–29].
Комментарии: Местное применение антибактериальных препаратов (как монопрепараты, так и комбинированные) в виде назальных спреев фрамицетина (код АТХ: R01AX Другие назальные препараты ) или для детей старше 2,5 лет — комбинированный препарат Дексаметазон + Неомицин + Полимиксин B + Фенилэфрин (код АТХ: R01AX Другие назальные препараты)) [28, 29] или раствора для ингаляций тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (код АТХ: J01B Амфениколы)) [27] может использоваться короткими курсами (до 7 дней) в лечении пациентов с клиническими проявлениями аденоидита при появлении признаков вовлечения в процесс бактериальной инфекции (слизисто-гнойные выделения из носа и по задней стенке глотки в течение всего дня, отсутствие положительной динамики выраженности симптомов заболевания в течение 7–10 дней на фоне противовоспалительной терапии). Местное использование антибактериальных препаратов позволяет достичь бактерицидного действия на планктонные формы условно-патогенных бактерий, избегая токсического действия системного препарата. Однако следует исключить практику введения в полость носа растворов антибактериальных препаратов, предназначенных для парентерального, внутриконъюнктивального или эндаурального введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для применения в полости носа и носоглотке, что может привести к нарушению мукоцилиарного транспорта в данной области.
Рекомендуется назначение отхаркивающих муколитических препаратов пациентам старше 2 лет с клиническими признаками аденоидита с целью уменьшения выраженности пост-назального затека [30, 31].
Комментарии: Для уменьшения постназального затека в терапии аденоидита у детей возможно применение только отхаркивающих муколитических препаратов с доминирующим мукорегулирующим действием. Из имеющихся на сегодняшний день отхаркивающих муколитических препаратов оптимальными фармакодинамицескими свойствами для достижения данного эффекта обладает карбоцистеин (код АТХ: R05CB03). У детей с клиническими признаками аденоидита курсовое применение (от 1 до 3 месяцев) карбоцистеина в форме сиропов (в т.ч. содержащие в качестве основного действующего вещества карбоцистеина лизина моногидрат) уменьшает выраженность симптомов постназального затека и увеличивает вероятность разрешения клиники экссудативного среднего отита, как коморбидного заболевания. Клинический эффект данных препаратов, вероятно, обусловлен мукорегулирующим и противовоспалительным действием. Есть данные о синергизме противовоспалительного эффекта на слизистую оболочку при одномоментном применении с глюкокортикостероидами (для эндоназального применения (код АТХ: R01AD09 #Мометазон**)), что может иметь значение для увеличения скорости купирования симптомов. При монотерапии карбоцистеином (форма сиропа, содержащая в качестве основного действующего вещества карбоцистеина лизина моногидрат) достоверная разница по выраженности клинических проявлений постназального затека по сравнению с выжидательной тактикой достигается лишь ко 2–3 неделе лечения [30].
При использовании карбоцистеина в терапии пациента с аденоидитом следует избегать одномоментного назначения других отхаркивающих муколитических препаратов (в т.ч. топических), во избежание усиления постназального затека.
Рекомендуется назначение местной глюкокортикостероидной терапии пациентам с аденоидитом старше 2 лет, имеющих в качестве сопутствующего заболевания аллергический ринит, с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [32].
Комментарии: Несмотря на имеющиеся данные о применении назального спрея #мометазона** (код АТХ: R01AD09) у детей, на конец 2020 года ни «гипертрофия аденоидов», ни «аденоидит», ни хотя бы «назофарингит» не зарегистрированы как показание к применению ни у одного монопрепарата глюкокортикостероида для местного применения в России.
#Мометазон** (код АТХ: R01AD09) в виде назального спрея используются у пациентов с аденоидитом, имеющих в качестве сопутствующего заболевания аллергический ринит, по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут) курсом от 1 до 3месяцев [32].
Не рекомендуется применение масел, в первую очередь, масла туи, пациентам с ГА и аденоидитом [33].
Комментарии: Масла не имеют доказательной базы эффективности в лечении патологии носоглотки. Так же есть данные, что назальное применение масел обладает выраженным цилиоингибирующим воздействием на мерцательный эпителий полости носа и носоглотки, приводя к нарушению эвакуации секрета, увеличивая риск развития бактериальной инфекции.
Не рекомендуется ежедневное промывание полости носа антисептиков и дезинфицирующих средства (код АТХ: D08) пациентам с ГА и аденоидитом с целью минимизации воздействия на нормальную микробиоту полости носа и носоглотки и состояния мукоцилиарного транспорта [34, 35].
Комментарии: Длительное бесконтрольное промывание полости носа растворами антисептиков и дезинфицирующих средства (код АТХ: D08) не имеет доказательной базы эффективности, нарушает работу мукоцилиарного транспорта в полости носа и носоглотке и может приводить к локальным дисбиотическим изменениям.