Ф.И.О:_________________Дата рождения (д/м/г)_____________
Начало заполнения дневника:_________________Окончание заполнения дневника_________________
Перед заполнением дневника внимательно прочитайте инструкцию! Заполняйте одну колонку каждый вечер, отмечая подходящие квадратики.
| 1. ДАТА (ДЕНЬ НЕДЕЛИ И ЧИСЛО МЕСЯЦА) | пнд ______ | вторник ______ | среда ______ | четверг ______ | пятница ______ | суббота ______ | воскресенье ______ |
| 2. Была ли у Вас сегодня ГБ? (Если нет, сразу переходите к вопросу №15) | Нет Да | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| 3. Если да, когда Вы впервые ее заметили? (ч:мин) | | | | | | | |
| 4. Когда Ваша ГБ прекратилась? (ч:мин) | | | | | | | |
| 5. В течение часа до начала ГБ отмечали ли Вы зрительные нарушения (вспышки света, линии, зигзаги, слепые пятна, др.)? | Нет Да: | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| 6. Где отмечалась ГБ? | С одной стороны С обеих сторон | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| 7. Характер ГБ | Пульсирующая: Сжимающая: | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| 8. Ухудшалась ли ГБ при физической активности (подъем по лестнице, др.)? | Нет Да: | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| 9. Какова была в целом интенсивность ГБ? (см.инструкции) | Незначительная Сильная Очень сильная | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 |
| 10. Была ли у Вас тошнота? | Нет Незначительная: Заметная: | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 |
| 11. Была ли у Вас рвота? | Нет Да | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| 12. Вас раздражал свет? | Нет Да | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| 13. Вас раздражал звук? | Нет Да | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| 14. Могло ли что-нибудь послужить причиной Вашей ГБ? | Если Да, уточните | | | | | | | |
| 15.Принимали ли Вы сегодня какие-нибудь препараты от ГБ или любой другой боли Для каждого препарата укажите: А) название Б) принятая доза В) время приема | | | | | | | |