1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Причинами развития ХГСО у взрослых является хроническая патология верхних дыхательных путей (полости носа, околоносовых пазух и носоглотки), перенесенные ранее эпизоды ОСО, системная и специфическая патология [1–3].
Инициирующим звеном в развитии ХГСО являются перенесенный ОСО с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки или ретракционных изменений с атрофичной неомембраной, травматическая или ятрогенная перфорация, сохраняющаяся у 1,3–10,8% пациентов после врачебных манипуляций [4, 5, 9].
Факторы риска хронизации процесса характерны для ХГСО: анатомические особенности строения среднего уха и слуховой трубы; неадекватная антибактериальная терапия ОСО без дренирования среднего уха; вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к антибактериальным препаратам; ретракционные изменения в барабанной полости после ОСО; увеличение случаев ЭСО, как в детской, так и во взрослой практике; нарушение механизмов местной иммунной защиты с тенденцией к увеличению числа ОРВИ в популяции; хроническая патология носоглотки и полости носа, ведущая к нарушению мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки слуховой трубы и, как следствие, к стойкому отрицательному давлению и латентному течению процесса в среднем ухе с тенденцией перехода его в секреторную и фиброзирующую формы [6–10, 42–44]. Некоторые авторы считают важным фактором в развитие ХГСО дисфункцию слуховой трубы, которая встречается у 1% взрослого населения [1, 11] и у 25,7% пациентов с холестеатомой [12]. У лиц с черепно-лицевыми аномалиями дисфункция слуховой трубы выявляется у 23,7–97,4% [13].
ХГСО может начинаться с ОСО, вызванного типичной флорой (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. influenza и M. catarrhalis) или после респираторной инфекции с постепенным переходом в латентный процесс с развитием катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (мукозита). Мукозит рассматривается клинико-морфологической стадией секреторного отита, проявляющейся хроническим катаральным воспалением, сочетающим гиперпластические процессы в собственной пластинке слизистой оболочки с гиперсекрецией покровного эпителия, но при неадекватной терапии и длительном нарушении газообмена и аэрации полостей среднего уха может стать причиной развития ХГСО. Среди других факторов выделяют широкое и неоправданное применение антибактериальных препаратов системного действия в клинической практике, изменение микробного пейзажа, присутствие ДНК-содержащих вирусов в клетках слизистой оболочки, угнетающих местную иммунозащиту [6, 14]. В тоже время на возникновение гиперплазии нормальной слизистой оболочки среднего уха могут влиять эпидермальный фактор роста, амфирегулин, бетацелулин, херегулин-α, фактор некроза опухоли, фактор роста кератиноцитов и гепатоцитов [15, 16]. В условиях закрытой барабанной полости ЭСО заканчивается локальной или тотальной ретракцией, тимпаносклерозом (ТСК) или тимпанофиброзом (ТФ), которые являются морфологическим фиброзирующим исходом воспалительного процесса в среднем ухе по типу эндоморфоза [9, 17, 18].
При ХГСО немаловажную роль в патогенезе играют микробные агенты, которые могут попадать в полость среднего уха как через слуховую трубу, так и через наружный слуховой проход. У пациентов с ХГСО может быть высеяна как монофлора (до 60%), так и смешанная аэробно-анаэробная флора (до 30%), обычно состоящая из 2–3 микроорганизмов, а в 11% случаев флора отсутствует. По одним данным аэробная флора выделяется в 60,3%, а анаэробная — в 38,2%, по другим — на анаэробную флору приходится от 20 до 50% выделяемых изолятов.
Основным микроорганизмом среди аэробов является Pseudomonas aeruginosa, высеваемая изолированно в 31,1–98%, вторым по значимости является Staphylococcus aureus, высеваемый в 15–30% случаев. Из других микроорганизмов встречаются Staphylococcus epidermidis, Streptococcu spyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis. Во многих случаях обнаруживается коагулазонегативный стафилококк. Среди анаэробов чаще высеиваются анаэробные грамм-положительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus в 17,2%), реже Bacteroides (в 12,4%); грамм-отрицательные Klebsiella и Proteus выделяются в 10–20% случаев. Анаэробы чаще сопутствуют холестеатомному процессу, так как внутри ее матрикса условия для их существования более благоприятны. Изоляты, встречающиеся как монокультура, чаще приводят к развитию тяжелых осложнений ХГСО (мастоидит, внутричерепные осложнения). От 1,4 до 20% случаев приходится на грибковую флору, чаще рода Aspergillus и Candida spp. [19–23].
Особенностью ХГСО является то, что флора (особенно Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcu aureus), выделяемая у данных пациентов, в 81–92% случаев склонна к образованию биопленок, способствующих антибиотикорезистентности и устойчивости к механизмам иммунной защиты макроорганизма. При этом холестеатомный матрикс является идеальной средой для развития смешанных (аэробно-анаэробных) микробных биопленок, которые существуют внутри или под матриксом холестеатомы, способствуя поддержанию хронического воспалительного процесса, ре- и суперинфицированию, а также агрессивному росту холестеатомы и костной резорбции. Причем в составе таких биопленок микроорганизмы способны вырабатывать собственные уникальные механизмы защиты и устойчивости к внешним факторам, способствующие их активному росту и успешной жизнедеятельности [24–28].
При ХГСО с катаральным воспалением (мукозитом) в слизистой оболочке барабанной полости отмечается значительное увеличение секреторных элементов, капиллярной сети, ферментативной активности и уменьшение реснитчатых клеток, а также более частый лизис цепи слуховых косточек [8, 29]. Костную резорбцию при этом объясняют деминерализацией, вызванной локальным изменением pH вследствие высвобождения лизосомальных гидролитических ферментов и дегенеративными процессами после обострения [8, 14, 30, 315].