1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
По клиническому течению и тяжести заболевания согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) принято различать две формы ХГСО:
- мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит);
- эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит).
Принципиальное различие этих форм состоит в том, что при мезотимпаните в основном поражается слизистая оболочка мезо- и гипотимпанума барабанной полости, а при эпитимпаните — процесс из эпитимпанума распространяется в клетки сосцевидного отростка с поражением костных структур среднего уха. Данная классификация отражает анатомо-морфологические особенности строения среднего уха, а именно наличие тимпанальной диафрагмы и разный характер анатомии слизистой оболочки в отделах среднего уха [6, 58].
Результаты патоморфологических, иммуноморфологических и функциональных исследований доказали условность этой классификации вследствие различных морфологических вариантов хронического воспаления, его динамики и последствий независимо от локализации дефекта перепонки. В 1988 году была представлена клинико-морфологическая классификация хронического среднего отита, где выделяются неперфоративная и перфоративная формы. Среди неперфоративных различаются экссудативный, адгезивный (рубцовый), с ТСК и ТФ, а среди перфоративных — сухой средний отит, с мукозитом, с ТСК и с холестеатомой [6]. По сути, выделение морфологических форм при неперфоративном отите соответствует стадиям ХССО.
На основе клинико-морфологических исследований предложена классификация ХСО, где выделяются [6]:
- неперфоративная форма:
- экссудативный,
- адгезивный (рубцовый),
- с тимпаносклерозом,
- с тимпанофиброзом.
- перфоративная форма:
- сухой средний отит,
- с мукозитом,
- с тимпаносклерозом,
- с холестеатомой.
Место расположения дефекта барабанной перепонки при ХГСО отражает только преимущественную локализацию воспалительного процесса и не характеризует полиморфизм изменений в среднем ухе, что затрудняет четкое разграничение клинических форм заболевания (доброкачественный или нет) [6, 59–62]. Так при мезотимпаните деструкция цепи слуховых косточек наблюдается у 10–22% [6, 31, 63, 64], а холестеатома в барабанной полости — у 11,6–42% пациентов [18, 61, 62, 65, 66]. Учитывая современную тенденцию хирургического лечения любой формы ХГСО, то для планирования объема, этапов операции и функциональных результатов необходимо диагностировать эти изменения.
На основе клинических проявлений, гистологической характеристики, объема операций и эффективности лечения некоторые выделяют ХГСО с (у 51%) и без холестеатомы (у 49%) [67–70]. А другие — обострение ХГСО и его ремиссию, так как это определяет комплекс диагностических и лечебных мероприятий, а также маршрутизацию пациентов [67]. Принято выделять приобретенные и врожденные холестеатомы. При этом приобретенные классифицируют на эпитимпанальную, мезотимпанальную и голотимпанальную [71, 72]. Некоторые авторы приобретенные холестеатомы разделяют по локализации в барабанной полости — аттикальная (attic), синусовая (sinus) и натянутой части тимпанальной мембраны (tensa) [65, 73]. Другие — по характеру образования: кистовидная и стелющаяся [6].
Выделение стадий ретракционных холестеатом по глубине распространения послужило базисом разработки последней классификации холестеатом [74].
Самой современной классификацией холестеатомы является недавно представленная Европейской Академией отологов и нейроотологов (EAONO) и японской ассоциацией отологов (JOS) для оценки современных тенденций возникновения, распространения холестеатомы, стандартизации этой патологии и хирургических вмешательств. В ней выделяются 4 типа и 4 стадии в зависимости от ее этиологии и распространения. Среди типов холестеатом выделяется врожденная и три вида приобретенной: ненатянутого (p. flaccidа), натянутого отдела (p. tensa) и вторичная вследствие перфорации натянутого отдела барабанной перепонки. Стадии холестеатомы определяют ее распространение у каждого типа холестеатом: 1 стадия — расположение в одном регионе, 2 — занимает два и более региона, 3 — с экстракраниальным осложнением или патологическим состоянием и 4 — с внутричерепным осложнением. Стадии распространения соответствуют анатомическим областям в среднем ухе: труднодоступные зоны (S: S1 — надтубарный синус, S2 — тимпанальный синус), барабанная полость (Т), аттик (А) и сосцевидный отросток (М), что соответствует общему названию STAM. С этой же целью дискутируется и более широкая система классификации «ChOLE», которая основана на оценке распространения (Ch), состояния цепи слуховых косточек в конце операции (O), осложнений (L), а также степени пневматизации и вентиляции (E) [66, 75, 76].