3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Консервативное лечение
При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы. Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию [2, 34].
Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной [8, 9, 24] или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ [2, 8, 9].
С учетом 100% чувствительности S. pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия — амоксициллин** (АТХ код: J01CA04) [6, 9, 35–41].
Комментарий: Дозировки амоксициллина** (АТХ код: J01CA04) — 500 мг × 2–3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней (табл. 1).
В настоящее время в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия у иммунокомпетентных лиц рассматривается БГСА-этиология ОТФ (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана).
Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:
- эрадикация возбудителя (БГСА);
- профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
- ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
- клиническое выздоровление.
Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи. Однако данные исследований показывают, что сыпь при мононуклеозе может возникать на фоне приема других антибактериальных препаратов для системного применения и даже если пациент не применял препараты данной группы. С целью минимизации вероятности появления сыпи при мононуклеозе следует избегать назначения любых антибактериальных препаратов системного действия [42, 43].
Рекомендуется при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, назначение амоксициллин+[клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02) или клиндамицина** (Код ATX: J01FF01) (детям старше 3 лет) курсом на 10 дней [9, 38, 41, 44, 45].
Комментарий: При рецидивах ОТФ необходима консультация врача-оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита, а в ряде случаев, особенно у детей, при наличии соответствующей клинической картины, провести дифференциальную диагностику с синдромом Маршалла (PFAPA).
Дозировки амоксициллин+[клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02): взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в дозе 875/125 мг × 2 раза в день (для детей до 12 лет 40 мг/кг/сут по амоксициллину**).
Дозировки клиндамицина** (Код ATX: J01FF01): взрослым и детям 12 лет и старше 300 мг 2 раза в сутки, детям от 3 до до 12 лет — 20–30 мг/кг/сутки в 3 приема (табл. 1).
Рекомендовано при отсутствии положительной динамики (сохранение лихорадки и болевого синдрома) в течение 48–72 часов от момента начала антибактериальной терапии пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза) [9, 20, 37].
Рекомендуется при наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением тяжелых аллергических реакций: анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая аллергическая крапивница) на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, применение цефалоспоринов второго поколения и цефалоспоринов третьего поколения [9, 11, 46]:
Цефуроксим** (Код АТХ: J01DC02) 250 мг 2 раза в сутки внутрь у взрослых и 20 мг/кг/сут, но не более 500 мг/сут, разделенные на 2 приема у детей. Длительность терапии — 10 дней [9, 11, 31].
Цефиксим (Код АТХ: J01DD08) 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки внутрь у взрослых и 8 мг/кг/сут, но не более 400 мг/сут, разделенные на 1 или 2 приема у детей. Длительность терапии — 10 дней [9, 11, 38].
В детской практике.
Во взрослой практике.
Цефдиторен (АТХ код: J01DD16) — взрослые и дети старше 12 лет 200 мг 2 раза в сутки внутрь. Длительность терапии — 10 дней [47].
Цефподоксим (Код ATX: J01DD13) — взрослые и дети старше 12 лет внутрь по 100 мг 2 раза в сутки внутрь. Длительность терапии — 10 дней [46, 48].
Комментарии: Вероятность перекрестных аллергических реакций с препаратами группы «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» составляет менее 2% и менее 1% для цефалоспоринов второго и третьего поколений соответственно [9, 46, 49–57].
Рекомендуется в случае наличия в анамнезе гиперчувствительности к цефалоспоринам и/или тяжелых аллергических реакций (анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая крапивница) к любому препарату групп «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» и «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» в анамнезе терапия макролидами или линкозамидами [9, 20, 58–61].
Комментарии: Для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта [62, 63].
Нужно помнить о возможной резистентности БГСА к макролидам. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин**, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин**) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин**, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [64].
Чувствительность S. pyogenes к азитромицину** в РФ составляет 80% и 78% у взрослых и детей соответственно [6]. В некоторых североамериканских согласительных документах указано на большую эффективности 3-дневного курса #азитромицина** в дозе 500 мг 1 раз в сутки у взрослых и 12 мг/кг/сутки в течение 5 дней у детей по сравнению с 3-дневным [65, 66]. Однако инструкции по медицинскому применению зарегистрированных в РФ форм азитромицина** допускают лишь 3-дневный курс у пациентов с ОТФ. Поэтому решение врача в РФ об использования потенциально более эффективного курса off-label требует убедительных обоснований и заключения консилиума врачей, зарегистрированного в медицинском документе.
Десятидневный курс терапии кларитромицином** оказался более эффективным для эрадикации стрептококков группы А у взрослых, чем 5 дней терапии азитромицином** [70].
С приемом линкозамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита [67, 68]; при MLSВ-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкозамидам [64].
Рекомендуется при остром стрептококковом тонзиллофарингите соблюдать длительность курса системной антибактериальной терапии, необходимой для эрадикации БГСА [11, 20, 30, 31, 38, 39, 65].
Комментарий: Длительность эрадикационного курса антибактериальной терапии препаратами групп «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» (аминопенициллинами), «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» (цефалоспоринами первого, второго и третьего поколения), линкозамидами и макролидами (за исключением азитромицина**) составляет 10 дней [2, 8, 9, 69] (табл. 1).
Рекомендуется применение бензатина бензилпенициллина** (Код ATX: J01CE08) только при наличии сомнений в комплаентности пациентов, в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии [9].
Комментарии: Доза бензатина бензилпенициллина** (Код ATX: J01CE08): ≤27 кг — 600 тыс. ЕД однократно в/м, >27 кг — 1200 тыс. ЕД однократно внутримышечно.
Таблица 1. Системная антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите (перорально)
| Антибактериальный препарат системного действия | Доза | Связь с приемом пищи | Длительность курса |
| Взрослые | Дети |
| Стартовая терапия |
| (Код АТХ: J01CA04) | 1,5 г/сут в 3 приема или 1,0 г в сут в 2 приема | 50 мг/кг/сут в 2–3 приема | Независимо | 10 дней |
| Альтернативный вариант |
| (Код ATX: J01CE08) | 2,4 млн ед в/мышечно | У пациентов старше 12 лет при m<27 кг 600 тыс. ед, при m>27 кг 1,2 млн ед в/мышечно | Неприменимо | Однократно |
| | Взрослые и дети старше 10 лет — 500–1000 мг в сутки в 2 приема | Детям от 3 до до 10 лет только в лекарственной форме таблетки, покрытые пленочной оболочкой — 25–50 мг/кг/сутки в 4 приема, но не более 1000 мг в сутки | Независимо | 10 дней |
При рецидивирующем течении и/или клинической неэффективности терапии амоксициллином** |
| (Код АТХ: J01CR02) | | | Во время еды | 10 дней |
| При нетяжелых аллергических реакциях на пенициллины в анамнезе |
| (Код АТХ: J01DC02) | 1,0 г/сут в 2 приема | 20 мг/кг/сут в 2 приема | Сразу после еды | 10 дней |
| (Код АТХ: J01DD08) | 400 мг/сут в 1 или 2 приема | 8 мг/кг/сут в 1 или 2 приема | Независимо | 10 дней |
| (Код АТХ: J01DD16) | 400 мг/сут в 2 приема | 400 мг/сут в 2 приема (с 12 лет) | После еды | 10 дней |
| (Код ATX: J01DD13) | 200 мг/сут в 2 приема | 200 мг/сут в 2 приема (с 12 лет) | Во время еды | 10 дней |
| При аллергии на цефалоспорины второго и третьего поколения и/или при тяжелых аллергических реакциях4 на любые препараты групп бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины в анамнезе |
| (Код ATX: J01FA09) | 500–1000 мг/сут в 2 приема | 15 мг/кг/сут в 2 приема | Независимо | 10 дней |
| (Код АТХ: J01FA07) | 1,0 г/сут в 2 приема | 40–50 мг/кг/сут в 2 приема | Между приемами пищи | 10 дней |
| (Код АТХ: J01FA10) | 500 мг/сут в 1 прием | 20 мг/кг/сут в 1 прием | За 1 ч до еды | 3 дня (#5дней)8 |
| (Код АТХ: J01FA03) | 1,2 г/сут в 3 приема | У детей старше 3 лет 50 мг/кг/сут в 2 приема | За 1 час до еды | 10 дней |
| (Код АТХ: J01FA02) | 6 млн МЕ/сут в 2 приема | У детей старше 6 лет при m>20 кг 300 тыс МЕ/кг/сут в 2 приема | Независимо | 10 дней |
| (Код ATX: J01FF01) | 0,6 г/сут в 4 приема | 20 мг/кг/сут в 3 приема | С большим объемом воды | 10 дней |