только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 14 / 23

Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)

1 — С осторожностью при подозрении на инфекционный мононуклеоз.

2 — Целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибактериальных препаратов системного действия; б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках БГСА-инфекции в замкнутых коллективах (детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.).

3 — Доза клавулановой кислоты не должна превышать 10 мг/кг/сут во избежание повышения риска нежелательных явлений (диареи).

4 — К тяжелым аллергическим реакциям относятся анафилактический шок, ангиоотек гортани (отек Квинке), тяжелая крапивница.

5 — Для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.

6 — Нужно помнить о возможной резистентности БГСА к макролидам. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин**, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [64].

7 — Чувствительность S. pyogenes к азитромицину** в РФ составляет 80% и 78% у взрослых и детей соответственно [6].

8 — В некоторых публикациях отмечена большая эффективность 5-дневного курса азитромицина** по сравнению с 3-дневным [65, 66], однако инструкции по медицинскому применению зарегистрированных в РФ форм азитромицина** допускают лишь 3-дневный курс у пациентов с ОТФ, что требует обоснования использования более эффективного курса off-label и врачебного консилиумного согласования. Десятидневный курс терапии кларитромицином оказался более эффективным для эрадикации стрептококков группы А у взрослых, чем 5 дней терапии азитромицином в дозе 500 мг 1 раз в сутки в первый день лечения, затем по 250 мг 1 раз в сутки в последующие 4 дня [70].

9 — С приемом линкозамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита; при MLSВ-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкозамидам.

При невозможности/отказе принимать антибактериального препарата системного действия внутрь назначается парентеральное введение (в/в или в/м) до стабилизации состояния пациента и/или восстановления возможности приема препарата внутрь с целью эрадикации БГСА (табл. 2).

Таблица 2. Парентеральная АМТ ОТФ, вызванного БГСАПри стабилизации состояния пациента следует переходить на прием антибактериального препарата системного действия внутрь с целью минимизации инвазивных манипуляций (перечень препаратов для приема внутрь и режимы дозирования — см. табл. 1) с целью минимизации причинения боли пациентам при сохранной эффективности.

Антибактериальный препарат системного действия
Дозирование, путь введения
Дети Взрослые
Препараты выбора
(Код АТХ: J01CA01)
До 1 года: 100 мг/кг/сутки, 1–4 года: 100–150 мг/кг/сутки, дети от 4 лет: 1–2 г/сутки в 4 введения в/в или в/м
Взрослые и дети с массой тела более 40 кг: 250–500 мг каждые 6 ч в/в или в/м
(Код АТХ: J01CR02)
90 мг/кг/сутки в 3 введения в/в
Дети старше 12 лет и взрослые: 1,2 г в/в каждые 8 ч
(Код АТХ: J01CR01)
Дети до 12 лет (или с массой тела <40 кг): 150 мг/кг/сутки в 3–4 введения в/в или в/м
1,5–3 г каждые 6–8 ч в/в или в/м
(Код АТХ: J01DB04)
Дети от 1 месяца до 18 лет: 25–50 мг/кг/сутки (в тяжелых случаях 100 мг/кг/сутки) в 3–4 введения в/в или в/м
Взрослые: 2,0 г каждые 8 ч в/в или в/м
(Код АТХ: J01DD04)
Дети до 12 лет: 20–80 мг/кг/сутки 1 раз в сутки (детям с весом более 50 кг — до 2 г/сутки) в/в или в/м
Взрослые и дети старше 12 лет: 2 г 1 раз в сутки в/в или в/м
(Код АТХ: J01DD01)
Дети до 12 лет: 100–150 мг/кг/сутки в 2–4 введения парентерально, дети старше 12 лет — 1 г 2 раза в сутки, в тяжелых случаях — 3–4 г/сутки разделить на 3–4 введения в/в или в/м
Взрослые и дети старше 12 лет (или с массой тела >50 кг): 1–2 г каждые 6–8 ч в/в или в/м
Альтернативные препараты (при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов и/или других бета-лактамных антибактериальных препаратов)
(код АТХ: J01FF01)
20–40 мг/кг/сутки в 3–4 введения в/в или в/м
0,4–0,6 г каждые 6–8 ч в/в или в/м

Не рекомендовано профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия при вирусном ОТФ [9, 11, 20, 71, 72].

Рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома. Возможно использование системных препаратов из групп: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** (Код ATX: M01AE01), и или другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** (Код ATX: N02BE01) и или ацетилсалициловая кислота** (Код ATX: N02BA01) (у пациентов старше 15 лет) [1, 9, 73–76].

Комментарии: Следует предостеречь от необоснованного приема препаратов, оказывающих жаропонижающие действие: здоровым детям старше 3 мес. следует назначать в случае, если температура тела у ребенка превышает 39,0 °С (измеренная ректально) или 38,5 °С (измеренная субаксиллярно) и/или при ломящих болях в мышцах и головной боли) [77, 78]. Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой АМТ при стрептококковом ОТФ. В педиатрической практике следует ограничиться применением парацетамола** и ибупрофена**.

Дозы ибупрофена** (Код ATX: M01AE01) — 200–400 мг у взрослых и 7,5 мг/кг у детей каждые 6–6–8 ч (максимально 30 мг/кг/сут)).

Дозы парацетамола** (Код ATX: N02BE01) — 500–1000 мг у взрослых и 10–15 мг/кг у детей каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут)).

Дозы ацетилсалициловой кислоты** (Код ATX: N02BA01) — у детей старше 15 лет и взрослых 0,5–1 г (не более 3 г в сутки).

Дозы кетопрофена** (Код ATX: M01AE03) 100 мг 1–2 раза в сутки внутрь и/или ректально у взрослых и детей старше 15 лет.

Дозы кетопрофена** (в виде лизиновой соли лекарственная форма гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) (Код ATX: M01AE03): 80 мг 2–3 раза в сутки внутрь у взрослых и детей старше 14 лет, 40 мг 2–3 раза в сутки внутрь у детей от 6 до 14 лет.

Не рекомендуется рутинное использование кортикостероидов системного действия при боли в горле [9, 79, 80], за исключением особых ситуаций (выраженный дискомфорт, угроза асфиксии (например, при инфекционном мононуклеозе) — разово перорально может назначаться #дексаметазон** в дозе 0,3 или 0,6 мг/кг или #преднизолон** 1 мг/кг [79–83].

Комментарий: Однократная доза препарата группы кортикостероиды системного действия не вызывает серьезных неблагоприятных реакций. При этом в настоящее время недостаточно исследований высокого качества для однозначной рекомендации по применению данных препаратов при боли в горле, а также по длительности их приема. Быстрый эффект антибактериальных препаратов системного действия при БГСА-ОТФ и возможность развития побочных эффектов кортикостероидов системного действия — аргументы против использования кортикостероидов для системного применения в данной клинической ситуации.

Рекомендуется применение препаратов растительного происхождения, оказывающих комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ в качестве дополнительного лечения при ОТФ, включая рецидивирующий тонзиллофарингит, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов острого тонзиллита [84–86].