3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 3.1 Консервативное лечение
Цель терапии псориатического артрита – достижение ремиссии или уменьшение проявлений основных клинических проявлений заболевания до минимальных, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов [41–43].
Для лечения больных псориатическим артритом применяются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, кортикоиды системного действия (вводимые внутрисуставно), антиметаболиты (#метотрексат**), иммунодепрессанты (#сульфасалазин**, лефлуномид**), селективные иммунодепрессанты (апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб**), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) – инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**, цертолизумаба-пэгол**, этанерцепт** и ингибиторы интерлейкина (ИЛ) 12/23 – устекинумаб**; ИЛ-17А – секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**; ИЛ-23 – рисанкизумаб**, гуселькумаб** [2].
До начала терапии нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами оценивают соотношение пользы для пациента и потенциальные риски от применения со стороны сердечно-сосудистой системы, органа зрения, желудочно-кишечного тракта. Нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические препараты используются в течение короткого периода времени (4 недели) для уменьшения симптомов воспаления со стороны костно-мышечной системы. У пациентов с очень высоким риском следует избегать использования в терапии любых нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, особенно в дозах, превышающих ежедневные установленные, противоревматических препаратов. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты используют как в режиме моно-терапии, так и совместно с внутрисуставным введением кортикостероидами для системного применения, а также с противоревматическими препаратами – антиметаболитами, иммунодепрессантами, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкинов. У пациентов с моно-олигоартритом без факторов неблагоприятного прогноза (дактилит, эрозии суставов, псориаз ногтей, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)/С-реактивного белка в крови (С-РБ)) длительность приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, в том числе и в комбинации с внутрисуставными кортикостероидами не должна превышать 4 недели, в случае сохранения активности необходима комбинация с антиметаболитами (#метотрексат**) и иммунодепрессантами (лефлуномид**, #сульфасалазин**). У пациентов с преимущественным поражением энтезисов и/или при наличии спондилита эффект от приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов оценивают через 4 недели. При наличии ответа на терапию прием нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов продолжают, при отсутствии – используют другие лекарственные препараты (селективные иммунодепрессанты или ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторы интерлейкина в соответствии с рекомендациями). Длительное непрерывное использование нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов обеспечивает лучший контроль симптомов заболевания, чем прием в режиме «по требованию». В комбинации с нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами или без них могут применяться препараты для местного применения при суставной и мышечной боли.
Пациентам псориатическим артритом в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами (#метотрексат**) или иммунодепрессантами (лефлуномид**, #сульфасалазин**), в том числе с периферическим артритом (полиартрит или моно/олиго-артрит с факторами неблагоприятного прогноза такие как эрозии, дактилит, повышение скорости оседания эритроцитов/содержания С-реактивного белка в крови, в сочетании с функциональными нарушениями); острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение #метотрексатом** или иммунодепрессантами, внутрисуставным введением глюкокортикоидов в течение ≥ 3–6 месяцев; множественными энтезитами с функциональными нарушениями при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов в сочетании с внутрисуставным введением кортикостероидов системного действия в течение 4–12-ти недель; активным спондилитом с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов в течение 4–12-ти недель показана терапия селективными иммунодепрессантами (апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб**) или ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб**, этанерцепт**, голимумаб**, цертолизумаба пэгол**) или ингибиторами интерлейкина (устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**, гуселькумаб**, рисанкизумаб**).