Ожирение, курение, жировой гепатоз, депрессия, наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) – предикторы недостаточной эффективности терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина у больных псориатическим артритом [47, 48]. На фоне применения всех ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторов интерлейкина в большей или меньшей степени существует риск образования нейтрализующих антител, приводящий к снижению эффективности терапии. Применение #метотрексата** в дозе не менее 15 мг/неделю снижает риск образования нейтрализующих антител.
При назначении терапии пациентам с псориатическим артритом следует учитывать возможность сочетания псориатического поражения суставов, позвоночника и кожи. В случае, если у пациентов вместе с псориатическим артритом имеется псориатическое поражение кожи средней или тяжелой степени тяжести для системной терапии предпочтительны лекарственные препараты, показанные для терапии как псориатического артрита, так и поражения псориаза кожи. К таким лекарственным препаратам относятся #метотрексат**, апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб**, инфликсимаб**, адалимумаб**, этанерцепт**, устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**, гуселькумаб**, рисанкизумаб**. До назначения селективных иммунодепрессантов тофацитиниб** и упадацитиниб** у пациентов с тяжелым псориазом кожи и псориатическим артритом требует оценка риск/польза в связи с необходимостью применением более высоких доз указанных препаратов, что повышает риск тромбообразования, особенно у лиц старше 60 лет, имеющих дополнительные факторы.
Достижение ремиссии или минимальной активности псориатического артрита следует оценивать каждые 3–6 месяцев [49, 50]. Оценка эффективности проводимой терапии при псориатическом артрите может проводиться с помощью индексов, представленных в Приложении Г2.
Рекомендуются всем пациентам с псориатическим артритом нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [51–62]:
Комментарии: Пациентам с псориатическим артритом могут быть назначены диклофенак** или мелоксикам перорально или внутримышечно, индометацин, нимесулид, ацеклофенак, напроксен, целекоксиб, эторикоксиб, ибупрофен** – перорально. При назначении нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов учитываются возрастные ограничения. Детский возраст до 18 лет является противопоказанием для назначения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов диклофенак** раствор для внутримышечного введения, диклофенак** таблетки с пролонгированным высвобождением, мелоксикам раствор для внутримышечного введения, таблеток ацеклофенака и капсул целекоксиба. Эторикоксиб противопоказан детям и подросткам до 16 лет. Противопоказанием для назначения таблеток напроксена является детский возраст до 15 лет. Индометацин в форме таблеток противопоказан в детском возрасте до 14 лет. Противопоказанием для назначения таблеток нимесулида является детский возраст до 12 лет. Мелоксикам в форме таблеток противопоказан детям в возрасте до 12 лет. Противопоказанием для назначения таблеток, покрытых кишечнорастворимой пленочной оболочкой, диклофенак** является детский возраст до 6 лет. Ибупрофен** в форме суспензии для приема внутрь (для детей) предназначен для терапии детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет и противопоказан при массе тела ребенка менее 5 кг. Ибупрофен** в форме суппозиториев ректальных (для детей) предназначен для лечения детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, противопоказанием для назначения суппозиториев ректальных (для детей) ибупрофен** является масса тела ребенка менее 6 кг [51–62].
Рекомендуются пациентам с псориатическим артритом и наличием локальной мышечно-скелетной болью для местного применения:
диклофенак [63, 160, 161]
Комментарии: Диклофенак 2% гель для наружного применения наносят тонким слоем над очагом воспаления 2 раза в сутки. Противопоказанием для назначения геля для наружного применения диклофенака является детский возраст до 12 лет.
Рекомендуется всем пациентам с псориатическим артритом и моно-олигоартритом, при энтезите для быстрого подавления воспалительных изменений в суставах и достижения клинического улучшения внутрисуставное введение лекарственных препаратов – кортикостероидов системного действия [64, 65, 160].
Комментарии: Триамцинолон – суспензия для инъекций в ампулах 40 мг/мл вводить внутрисуставно. Противопоказан детям до 12 лет. Бетаметазон суспензия для инъекций вводить в сустав 1 мл. Противопоказан детям до 3 лет.
Доказательств эффективности кортикостероидов системного действия в терапии пациентов с псориатическим артритом, основанных на данных рандомизированных клинических исследований нет. При псориатическом артрите кортикостероиды системного действия обычно не применяются перорально, внутримышечно или внутривенно. В некоторых клинических ситуациях возможно использование кортикостероидов системного действия в низких дозах, если другой возможности блокировать воспаление нет. Обычно внутрисуставное введение кортикостероидов системного действия назначаются пациентам с псориатическим артритом в сочетании с приемом нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов и/или иммунодепрессантов для быстрого подавления воспалительных изменений в суставах, энтезах и достижения клинического улучшения [64, 65].
Рекомендуются больным псориатическим артритом в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии суставов кистей и стоп на рентгенограммах, функциональные нарушения, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, псориатическая ониходистрофия) антиметаболиты или иммунодепрессанты [66–68].