Мигрень

1.2. Этиология и патогенез заболевания

Большое значение в возникновении мигрени имеют наследственные факторы. Известны три наследственные формы мигрени с установленным моногенным типом наследования: семейная гемиплегическая мигрень I (ген CACNA1A), II (ген ATP1A2) и III (ген SCN1A) типов. Но распространенность семейной гемиплегической мигрени в популяции крайне мала и составляет 0,01%, в большинстве других случаев мигрени преобладает полигенный тип наследования, и наследуется, по-видимому, не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования центральной нервной и сосудистой систем на различные типы раздражителей.

Для многих пациентов характерно наличие триггерных факторов, которые могут провоцировать приступы мигрени (таб. 1). Часть этих факторов можно определить как модифицируемые (возможно контролировать), а часть факторов являются не поддающимися для изменений (например, гормональные факторы или метеофакторы). Выявление триггерных факторов с помощью ведения дневника головной боли может помочь ребенку и его родителям значительно уменьшать частоту приступов мигрени путем изменения образа жизни при избегании или устранении наиболее важных и частых триггеров. Однако у некоторых пациентов триггерной является совокупность факторов, провоцирующих приступы мигрени в каждом конкретном случае.

Мигрень относится к первичным головным болям и считается формой нейроваскулярной ГБ, при которой первичные изменения в нервной системе приводят к вторичному периваскулярному воспалению, вторичному расширению преимущественно дуральных артерий и, соответственно, к боли и дополнительной тригеминальной активации [3]. Патофизиология боли при мигрени имеет нейрогенную основу, а не первичные сосудистые нарушения [4]. Таким образом имеет место первичная нейрональная инициация каскада нейрохимических процессов, завершающихся широкой волной кортикальной деполяризации и региональной олигемии [5]. Эти изменения лежат в основе возникновения мигренозной ауры.

Известно, что первичные головные боли могут проявляться типичными эпизодическими приступами, возможны хронические ежедневные или почти ежедневные ГБ. Описаны ремиссии — как при эпизодических, так и при хронических ГБ.

Первоначальные исследования механизмов мигрени были сфокусированы на краниальной вазодилятации как источнике боли [3]. Механизмы периферической тригеминальной активации, значимая роль CGRP (кальцитонин ген родственный пептид), активация вторых тригеминоваскулярных нейронов и механизм кортикальной распространяющейся депрессии являются другими интенсивно изучаемыми областями при мигрени.

Исследования с использованием ПЭТ показывают, что ростральные отделы ствола мозга, особенно контралатеральное околоводопроводное серое вещество (ОСВ) среднего мозга — структуры, активно вовлеченные в патофизиологии мигрени. Эти данные подтверждают, что области ствола мозга играют важную роль в инициации или завершении приступа мигрени. Мигрень, вероятно, является результатом дисфункции ствола мозга и/или диэнцефальных ядер, которые вовлечены в сенсорную модуляцию краниоваскулярных афферентов [3].

Пусковым механизмом, активизирующим тригеминоваскулярную систему, является распространяющаяся волна корковой депрессии. Активация тригеминальной системы сопровождается выбросом в периваскулярных окончаниях тройничного нерва воспалительных нейропептидов, в первую очередь CGRP. Развивающееся периваскулярное нейрогенное воспаление приводит к активации тригеминальных ноцицепторов и возникновению боли.

Приступы ГБ при мигрени могут различаться у разных людей, изменяться от атаки к атаке [6]. Такая вариабельность может частично объясняться дисфункцией ионных каналов в аминергических ядрах ствола мозга, которые в норме модулируют сенсорный поток и обеспечивают нейрональный контроль краниальных сосудов. Высвобождение кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP) вызывается периферической тригеминальной активацией. Возникающая в результате боль может рассматриваться как нарушение перцепции обычно безболезненных афферентных стимулов от краниоваскулярных структур, что, возможно, вызвано развитием периферической или центральной сенситизации [7].