Приложение Г1. AE-QoL Angioedema quality of life/Оценка качества жизни у пациента с ангиоотеками [66-70]
Название на русском языке: Оценка качества жизни пациентов с ангиоотеками
Оригинальное название: AE-QoL Angioedema quality of life
Источник: Weller K. и др. The Angioedema Quality of Life Questionnaire (AE-QoL) - assessment of sensitivity to change and minimal clinically important difference // Allergy. 2016. Т. 71, № 8. С. 1203–1209
Тип: (подчеркнуть):
- шкала оценки
- индекс
- вопросник
- другое (уточнить): опросник
Назначение: Оценка качества жизни пациентов с ангиоотеками
Содержание (шаблон): Пациента нужно ознакомить с инструкцией к тесту и попросить выбрать к каждому вопросу один наиболее подходящий ответ из пяти предложенных.
AE-QoL (Опросник для оценки качества жизни пациентов с ангиоотеками)
Ф.И.О пациента:
Дата заполнения (дд мм гггг):
Инструкция по заполнению: в данном опроснике приведен ряд вопросов. Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый вопрос и выберите из пяти ответов один наиболее подходящий. Просим Вас не думать долго над каждым вопросом. Постарайтесь ответить на все вопросы, отмечая крестиком только один подходящий ответ.
| Пожалуйста, укажите, как часто в течение последних 4-х недель вы испытывали ограничения в приведенных ниже сферах повседневной жизни из-за появления отеков. (Даже если за этот период отеков у Вас не было) | Никогда | Редко | Иногда | Часто | Очень часто |
| 1. Работа | □ | □ | □ | □ | □ |
| 2. Физическая активность | □ | □ | □ | □ | □ |
| 3. Свободное время | □ | □ | □ | □ | □ |
| 4. Социальная активность | □ | □ | □ | □ | □ |
| 5. Питание | □ | □ | □ | □ | □ |
| С помощью указанных ниже вопросов мы бы хотели получить более подробную информацию о трудностях и проблемах, которые могут быть связаны с повторяющимися отеками (применительно к последним 4-м неделям) | Никогда | Редко | Иногда | Часто | Очень часто |
| 6. Вы трудно засыпаете? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 7. Вы просыпаетесь по ночам? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 8. Чувствуете ли Вы себя усталым в течение дня, потому что плохо спали ночью? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 9. Трудно ли Вам сосредоточиться? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 10. Чувствуете ли Вы себя подавленным? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 11. Вынуждены ли Вы ограничивать себя в выборе напитков и еды? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 12. Угнетают/мешают ли Вам случаи отеков? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 13. Испытываете ли Вы страх ожидания внезапного появления отека? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 14. Боитесь ли Вы того, что отеки могут появляться чаще? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 15. Стесняетесь ли Вы появляться в общественных местах из-за периодически появляющихся отеков? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 16. Ощущаете ли Вы смущение или робость в связи с периодически возникающими отеками? | □ | □ | □ | □ | □ |
| 17. Опасаетесь ли Вы того, что лечение повторяющихся отеков может в долгосрочной перспективе иметь для Вас негативные последствия? | □ | □ | □ | □ | □ |