Приложение Г2. AAS28 (Angioedema activity score 28/ Шкала активности АО 28) [70,154,155]
Название на русском языке: Шкала активности ангиоотеков АО 28
Оригинальное название: ААS28 (angioedema activity score 28)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): авторские права: Moxie GmbH (www.moxie-gmbh.de). Weller K, Groffik A, Magerl M, Tohme N, Martus P, Krause K, Metz M, Staubach P, Maurer M. Development, validation, and initial results of the Angioedema Activity Score. Allergy 2013.
Тип: (подчеркнуть):
- шкала оценки
- индекс
- вопросник
- другое (уточнить):
Назначение: оценка активности ангиоотеков у взрослых пациентов, ретроспективная (за 4 недели).
Содержание (шаблон):
AAS состоит из шести вопросов. Ответ на первый вопрос не имеет баллов и не включается в подсчет значений AAS, его можно использовать для подсчета количества дней, связанных с ангиоотеком. Для оставшихся пяти вопросов значения между 0 и 3 рассчитываются для каждого поля, которое может быть заполнено пациентом.
AAS28 (Angioedema activity score 28/ Шкала активности АО 28)
Ф.И.О. пациента:
Дата заполнения (дд.мм.гггг):
Hеделя ___:
Пожалуйста, 1 раз в день отмечайте в указанных ниже таблицах Ваши жалобы за последние 24 часа. Просим Вас давать полные ответы на все вопросы.
| | День |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Были ли у Вас отеки за последние 24 часа? | Нет | | | | | | | |
| Да | | | | | | | |
| Просим Вас заполнять указанные ниже поля только в том случае, если в течение последних 24 часов у Вас наблюдался хотя бы один отек! |
| В течении какого времени присутствовал отек/отеки (пожалуйста, отметьте все подходящие промежутки времени!) | 0:00 – 8:00 ч | | | | | | | |
| 8:00 – 16:00 ч | | | | | | | |
| 16:00 – 24:00 ч | | | | | | | |
| Насколько сильными являются или являлись вызванные отеком/отеками симптомы (например, боль, жжение, зуд)? | Симптомов нет/не было | | | | | | | |
| Легкие | | | | | | | |
| Средние | | | | | | | |
| Сильные | | | | | | | |
| Насколько отек/отеки ограничивают или ограничивали Вашу повседневную деятельность? | Без ограничений | | | | | | | |
| Немного | | | | | | | |
| Значительно | | | | | | | |
| Полностью (заниматься повседневной деятельностью (было) невозможно) | | | | | | | |
| Как Вы считаете, данный отек/отеки негативно отражаются (отразились) на Вашем внешнем виде? | Нет | | | | | | | |
| Немного | | | | | | | |
| Умеренно | | | | | | | |
| Сильно | | | | | | | |
| Как бы Вы оценили общую выраженность/тяжесть данного отека/ отеков? | Несущественная | | | | | | | |
| Слабая | | | | | | | |
| Средняя | | | | | | | |
| Сильная | | | | | | | |