3.4.4. Принципы проведения химиотерапии
Не рекомендуется необоснованная редукция дозы химиопрепаратов при проведении химиотерапии, так как это ведет к выраженному снижению показателей отдаленной выживаемости [31].
Все циклы химиотерапии первой линии рекомендуется проводить каждые 3 нед. (считая от начала предыдущего курса химиотерапии) [31].
Комментарии: Алгоритм редукции доз химиопрепаратов в зависимости от гематологической токсичности представлен в Приложении А3. Возможна задержка очередного курса лечения при наличии активной инфекции или глубокой тромбоцитопении (числе тромбоцитов <50 000 в мкл) в 1-й день планируемого курса (табл. 3). Наличие неосложненной нейтропении, в т.ч. глубокой (количество нейтрофилов >500 в мкл) не является основанием для задержки очередного курса лечения. Возможно начало очередного курса химиотерапии по схеме ВЕР вне зависимости от количества нейтрофилов перед началом курса лечения. У пациентов с неблагоприятным прогнозом по IGCCCG рекомендуется применение с первого курса препаратов колониестимулирующих факторов при проведении первой линии терапии с целью первичной профилактики фебрильной нейтропении.
Если при проведении предыдущего курса химиотерапии наблюдалась фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью более 7 дней или осложненная инфекцией, рекомендуется профилактическое назначение препаратов колониестимулирующих факторов при проведении всех последующих курсов химиотерапии [31].
У пациентов в тяжелом общем состоянии (3-4 балла по шкале ECOG), обусловленном распространенностью опухолевого процесса, 1-й курс «стабилизационной» химиотерапии рекомендуется проводить в редуцированном виде (например, этопозид** и цисплатин** в течение 2-3 дней) для снижения частоты побочных явлений [31,36].
Комментарии: проведение 1-го курса химиотерапии у таких пациентов сопряжено с высокой частотой осложнений (распада опухоли, кровотечения, инфекция). Особенно это характерно для метастатической хориокарциномы, когда уровень ХГЧ превышает 50 000 мМЕ/мл. По этой причине с целью стабилизации состояния пациента в качестве 1-го курса рекомендуется проведение редуцированного на 40-60% курса ЕР с дробным введением препаратов или монотерапия карбоплатином** в дозе AUC 5-7 с последующим профилактическим назначением препаратов колониестимулирующих факторов. После улучшения состояния пациента, обычно отмечаемого в течение 1-й недели, и восстановления показателей крови проводится химиотерапия во всем запланированном в соответствии с прогнозом IGCCCG объеме.
При лечении пациентов с несеминомными герминогенными опухолями с промежуточным или неблагоприятным прогнозом по классификации IGCCCG целесообразно определение темпов снижения опухолевых маркеров (АФП, ХГЧ, если были повышены исходно) после первого или второго курса химиотерапии для прогностической стратификации пациентов. Неблагоприятные темпы снижения концентрации АФП и/или ХГЧ могут рассматриваться в качестве фактора, ассоциированного со снижением эффективности первой линии терапии и быть основанием для изменения терапии [74].
Комментарии: результаты рандомизированных исследований продемонстрировали, что неблагоприятное снижение концентрации опухолевых маркеров ассоциируется со значительным повышением рисков прогрессирования заболевания после проведения химиотерапии первой линии при несеминомных герминогенных опухолях. Ранняя интенсификация химиотерапии может улучшать выживаемость без прогрессирования, без значимого влияния на общую выживаемость в данной популяции пациентов, хотя оптимальный режим на данный момент не определен.