Хронический панкреатит

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хронический панкреатит (ХП) – полиэтиологичное длительное воспалительное заболевание ПЖ, приводящее к необратимым морфологическим изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции [1-3]. В 2016 г. была предложена новая концепция определения ХП, обусловленная эволюцией знаний об этиологии, патогенезе и ранним изменениям в поджелудочной железе (ПЖ), предшествующим стадии атрофии и фиброза. Современное определение рассматривает ХП как патологический фиброзно-воспалительный синдром поджелудочной железы, при котором у лиц с генетической предрасположенностью, под действием факторов внешней среды и/или других факторов риска, развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы ПЖ или стресс, приводящая на поздней стадии ХП к атрофии и фиброзу ПЖ, болевому синдрому, деформации и стриктурам протоков, кальцификатам, экзокринной и эндокринной дисфункции [4].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O (Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, and Obstructive) [5], согласно последнему пересмотру которой выделяют следующие факторы риска и этиологические варианты ХП [6]:

Токсический/метаболический

- алкоголь

- табакокурение

- гипертриглицеридемия

- гиперкальциемия  

- лекарственные препараты

- токсины

• хроническая болезнь почек (терминальная стадия)
• факторы оксидативного стресса (химио и лучевая терапия, ишемия)

- метаболический

• сахарный диабет
• ожирение, в том числе висцеральное
• диета (высокое содержание красного мяса, вегетарианство)

Генетический

-  аутосомно-доминантный

• PRSS1 (Serine Protease 1) – мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122 (наследственный панкреатит)
• CEL (Carboxyl Ester Lipase) – фенотип MODY8 (Maturity Onset Diabetes of the Young или диабет зрелого типа у молодых)

- аутосомно-рецессивный

• CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), 2 мутации в транс-положении (муковисцидоз)
• CFTR, <2 мутаций в транс-положении (CFTR-ассоциированные заболевания)
• SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1), 2 мутации в транс-положении (семейный панкреатит)

- сложные мутации (повышается восприимчивость к повреждению на фоне внешних факторов)

• CFTR (1 вариант, или >1 в цис-положении)
• CTRC (chymotrypsin C)
• CASR (calcium sensing receptor)
• SPINK1 (1 вариант, cis)
• CPA1 (сarboxypeptidase A1)
• CEL или CEL-HYB (hybrid allele of the carboxyl ester lipase gene)

- гены-модификаторы (не имеют собственного выражения в фенотипе, но оказывают усиливающее влияние на экспрессию других генов)

• PRSS1 (PRSS1 локус)
• CLDN2 (claudin2)
• SLC26A9 (sulfate/anion transporter)
• GGT1 (type I gamma-glutamyltransferase)
• ABO – группа крови B

- синдромы гипертриглицеридемии

• LPL – дефицит липопротеин-липазы
• APOC2 – дефицит аполипопротеина C-II
• синдром семейной хиломикронемии
• синдром мультифакторнной хиломикронемии

- Редкие, неопухолевые синдромы с вовлечение поджелудочной железы

• Синдром Швахмана-Даймонда
• Синдром Йохансона-Близзарда
• Митохондриальные расстройства (синдром Пирсона)

Аутоиммунный панкреатит (АИП) (Приложение А3)

- АИП тип 1, ассоциированный с IgG₄

• изолированный
• с вовлечением других органов (IgG₄ – ассоциированная болезнь)

- АИП тип 2,

• изолированный
• в сочетании с болезнью Крона
• в сочетании с язвенным колитом
• с вовлечением других органов

ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита

• тяжелый острый панкреатит
• рецидивирующий острый панкреатит (более 1 эпизода острого панкреатита)

Обструктивный

• стеноз сфинктера Одди
• обструкция протока (опухолью, камнем, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки)
• стриктуры панкреатического протока (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т.д.)
• pancreas divisum.

Идиопатический

• раннего начала (<35 лет, средний возраст 20 лет, боль)
• позднего начала (>35 лет, средний возраст 56 лет, боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности)

Токсические факторы

Алкоголь является причиной ХП в 60-70% случаев. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки (Приложение Г1). Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и, вследствие этого, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем [7, 8]. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования ХП [9, 10]. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, нежели чем алкоголя [11].

Лекарственные препараты могут вызывать развитие острого и хронического панкреатита, например, опубликованы случаи развития панкреатита на фоне приема аспарагиназы**, азатиоприна**, диданозина**, метилпреднизолона**, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, эстрогенов,  фенофибрата**, вальпроевой кислоты** и др., что следует учитывать при сборе лекарственного анамнеза пациента [12, 13].