3.2 Консервативное лечение
Консервативное лечение пациентов с ХП направлено на купирование симптомов и предотвращение развитий осложнений. При этом выделяют 6 главных задач консервативной терапии ХП [49]:
- прекращение употребления алкоголя и отказ от курения вне зависимости от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления алкоголя и табакокурения;
- определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
- лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;
- выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;
- нутритивная поддержка;
- скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет.
Купирование боли в животе
Пациентам с интенсивным болевым синдромом при ХП рекомендуется периодическое или курсовое назначение анальгетиков доступным способом введения (напр. парацетамол**), или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A). При неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу**. Длительность постоянной анальгетической терапии не должна составлять более 3-х месяцев (с контролем состояния больного, биохимических показателей крови, в первую очередь, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и определение активности гамма-глутамилтрансферазы в крови), после чего необходима переоценка лечебной и/или диагностической тактики [145].
Комментарии: Парацетамол** назначают внутрь по 1000 мг × 3 р/день, трамадол** – внутрь по 400 мг/сут. За 3 месяца боль должна прекратиться или беспокоить существенно реже, тогда будет возможен прием анальгетических препаратов по требованию (Алгоритм 3). В том случае, если имеется постпрандиальное усиление боли, анальгетики следует принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации усиления боли после приема пищи [49, 91]. Если у пациента нет зависимости боли от приема пищи, анальгетики следует принимать после еды для уменьшения риска повреждения слизистой оболочки желудка.
Для уменьшения проявлений сопутствующей депрессии, уменьшения выраженности болей и потенцирования эффекта анальгетиков рекомендуется назначение антидепрессантов – неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов [49].
Комментарии: данные препараты могут изменять чувствительность центральной нервной ткани и висцеральных нервов, роль которой предполагается в развитии боли при ХП Антидепрессанты – неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов – в связи с потенциальной кардиотоксичностью и холинолитическими эффектами имеют широкий профиль нежелательных явлений. Поскольку анальгетические эффекты антидепрессантов являются класс-специфичными эффектами, как альтернативу, можно рассматривать препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [49], однако в настоящее время отсутствуют РКИ, показывающие их эффективность.
Для купирования упорной панкреатической боли пациентам с ХП рекомендуется прегабалин**, применяемый и при лечении нейропатической боли [146, 147].
Комментарии: препарат обладает анальгетическим и противотревожным действием, что может быть дополнительным положительным эффектом для некоторых пациентов [146, 147].
Заместительная ферментная терапия не рекомендуется для купирования панкреатической боли, однако может иметь значение в уменьшении симптомов абдоминального дискомфорта на фоне экзокринной недостаточности ПЖ [148-150].
Комментарии: данные мета-анализов рандомизированных клинических исследований не выявили положительного эффекта при назначении заместительной ферментной терапии в лечении панкреатической боли.
При неэффективности консервативной терапии (боли в животе в течение 3 месяцев) или необходимости приема опиоидных анальгетиков в течение 2-х недель (ввиду высокого риска зависимости), а также при подозрении на развитие осложнений ХП рекомендована консультация врача-хирурга и врача-эндоскописта для оценки вероятности купирования боли с использованием методик эндоскопического или хирургического лечения [281].
Лечение экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ
Клинически значимое нарушение усвоения жиров и белков возникает только при снижении функциональной активности ПЖ более чем на 90% [46]. Хирургическое вмешательство (резекция) на ПЖ также может вызывать развитие и/или усугубление внешнесекреторной недостаточности ПЖ [152, 153] и требовать проведения пожизненной заместительной ферментной терапии. Адекватное и своевременное лечение позволяет избежать развития серьезных осложнений и снизить смертность на фоне нарушения питания.
Заместительная ферментная терапия. Целью заместительной терапии является обеспечение возможности пациенту принимать, переваривать и усваивать нормальное количество основных пищевых веществ и микроэлементов. Клинические показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП:
- верифицированная стеаторея;
- хроническая диарея, полифекалия;
- нутритивная недостаточность;
- перенесенный панкреонекроз, тяжелый ХП (кальцификация паренхимы ПЖ или внутрипротоковые кальцинаты в сочетании с расширением ГПП) [154];
- перенесенные оперативные вмешательства на ПЖ с нарушением нормального пассажа пищи (классическая панкреатодуоденальная резекция, латеральная панкреатикоеюностомия с петлей, выключенной по Ру);
- состояние после любых хирургических вмешательств на ПЖ с признаками внешнесекреторной недостаточности.