У пациентов с тяжелой панкреатической недостаточностью после перенесенного панкреонекроза, либо при наличии кальцифицирующего панкреатита, либо у пациентов со значительно сниженной эластазой-1 кала (менее 200 мкг/г), рекомендуется пожизненная заместительная терапия капсулированными препаратами панкреатина** в подобранной дозе [91, 154].
Комментарии: при доказанном ХП с признаками нутритивной недостаточности (потеря в весе, гипотрофия мышц, остеопороз, признаки гиповитаминоза) назначение заместительной ферментной терапии может быть показано даже без верификации стеатореи [91, 154].
При лечении пациентов с СД на фоне ХП рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови для предотвращения осложнений, избегая развития гипогликемии и кетоацидоза [49, 83].
Комментарии: при развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства не играют существенной роли [49, 83]. Большинству пациентов с панкреатогенным СД и неэффективностью соответствующей диеты требуется назначение инсулинов [50]. Диета при панкреатогенном сахарном диабете соответствует таковой при СД 1 типа, за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов; назначение дробного питания обеспечивает профилактику гипогликемии [91].
Не рекомендуется назначать эмпирическое антибактериальное лечение пациентам с ХП в рамках терапии СИБР до подтверждения диагноза [177].
Комментарии: эмпирическое назначение антибиотиков пациентам с подозрением на СИБР без подтверждения диагноза не оправдано, поскольку подвергает их необоснованному риску развития антибиотикорезистентности, антибиотик-ассоциированной диареи и Clostridiodes difficile-ассоциированной болезни [177]. Тем не менее, проведение антибактериальной терапии является предпочтительной тактикой эрадикации избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Эффективность лечения определяется клинической картиной. К наиболее эффективным антибактериальным препаратам для эрадикации избыточного бактериального роста относятся рифаксимин, ципрофлоксацин** (бактериальные инфекции ЖКТ), метронидазол** (Инфекции, вызываемые Bacteroides spp. (в том числе В. fragilis, В. distasonis, В. ovatus, В.thetaiotaomicron, В. vulgatus) и норфлоксацин (при инфекции ЖКТ) [66].
Рекомендуется назначение штаммоспецифических пробиотиков (напр. A07FA02 Saccharomyces boulardii) пациентам с ХП, которым проводится антибактериальная терапия СИБР, с целью снижения риска развития антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) и инфекции, вызванной C.difficile [178, 179].
Комментарии: пробиотики – живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью организма хозяина при введении в адекватных количествах. Эффективность пробиотиков зависит от входящих в его состав бактериальных штаммов [180]. Согласно последнему Кокрейновскому обзору с мета-анализом 31 РКИ, прием пробиотиков также снижает риск развития C.difficile-ассоциированной диареи на 60% по сравнению с плацебо или при отсутствии пробиотической поддержки (ОР=0,40; 95% ДИ 0,30-0,52) [178].
Лечение аутоиммунного панкреатита (АИП)
При наличии клинической симптоматики всем пациентам с АИП рекомендуется назначение иммуносупрессивной терапии (например, глюкокортикоидами H02AB, противоопухолевыми препаратами и иммуномодуляторами). При отсутствии жалоб стойкие изменения биохимических показателей по данным анализов крови (повышение уровня печеночных, панкреатических ферментов, показателей холестаза) также являются показаниями для начала активной терапии [120, 181, 182].
Комментарии: системная иммуносупрессивная терапия показана пациентам с наличием симптомов АИП (панкреатическая боль, обструктивная желтуха), при объемном очаговом образовании поджелудочной железы по данным инструментальных исследований с целью дифференциальной диагностики с раком, при холестазе в случае сочетания с IgG4-склерозирующим холангитом. Назначение лечения полностью бессимптомным пациентам остается спорным. Спонтанная ремиссия по данным клинических исследований возможна в 10-25% случаев [183-185].
Для индукции ремиссии АИП рекомендуется назначение глюкокортикоидов перорально (#преднизолон**) в дозе 0,6-1,0 мг/кг/день в течение 2-4 недель с последующим постепенным снижением дозы по 5 мг в 2 недели за 3-6 месяцев. Терапия второй линии (в случае противопоказаний к назначению кортикостероидов или стероидорезистентности) – #ритуксимаб**. Общая продолжительность индукционной терапии должна быть не менее 12 недель.
На фоне системной терапии кортикостероидами ремиссия была достигнута в 96% при АИП-1 и 92% при АИП-2.
Помимо глюкокортикоидов, #ритуксимаб** (химерные моноклональные антитела мыши/человека, обладающие специфичностью к CD20 антигену В-лимфоцитов) является единственным препаратом, вызывающим ремиссию АИП.
#Ритуксимаб** назначается в дозе 375 мг/м2 еженедельно в течение 4 недель с последующими поддерживающими инфузиями каждые 2-3 месяца (онкогематологический протокол), или 1000 мг двукратно с интервалом в 15 дней каждые 6 месяцев (иммунологический протокол/протокол ревматоидного артрита) [119, 120, 181, 186-188].
Рекомендуется проводить оценку эффективности терапии через 2 недели на основании динамики клинических, лабораторных симптомов и данных инструментальных исследований. Отсутствие ответа на системные кортикостероиды через 2-4 недели требует пересмотра диагноза АИП [182].
Комментарии: стадия индукции ремиссии определяется как соответствие каждому из следующих критериев после 6 месяцев лечения: (1) ≥50 % снижения уровня IgG4; (2) снижение дозы глюкокортикоидов до поддерживающей дозы ≤10 мг/день; и (3) отсутствие рецидивов при снижении дозы системных кортикостероидов в течение 6 месяцев [182, 189].
В связи с высокой частотой развития рецидива, особенно в случае АИП-1, рекомендуется назначение поддерживающей терапии низкими дозами глюкокортикостероидов (эквивалентные 2,5-7,5 мг #преднизолона** в сутки внутрь) или иммунодепрессантами (#азатиоприн**, #меркаптопурин**, #метотрексат**, #микофенолата мофетил**), #ритуксимабом**. Тиопурины (#азатиоприн**) и #микофенолата мофетил** назначаются одновременно с продолжающимся приемом глюкокортикоидов на 6-8 недель с последующим продолжением монотерапии иммунодепрессантами [119, 120, 181, 182, 190, 191].
Комментарии: поддерживающая терапия в группе с высоким риском развития рецидива АИП рекомендуется на срок от 12 месяцев до 3 лет. К факторам, указывающим на высокий риск развития рецидива АИП после лечения относятся: АИП-1 по сравнению с АИП-2, наличие высокого уровня IgG4 сыворотки крови до лечения (4 нормы и более), высокий уровень IgG4 сыворотки крови на фоне лечения кортикостероидами системного действия, сочетание с IgG4-склерозирующим холангитом, диффузное увеличение поджелудочной железы, мультиорганность поражения [188, 191-193]. #Ритуксимаб** вводят (375 мг/м2 площади поверхности тела) один раз в неделю в течение 4 недель, а затем раз в 2-3 месяца или в виде двух инфузий по 1000 мг с перерывом между ними 15 дней каждые 6 месяцев [1, 2]. #Азатиоприн** рекомендуется использовать в дозах 2-2,5 мг/кг/сут внутрь [3]. Для профилактики рецидива можно использовать #азатиоприн** в комбинации с глюкокортикоидами (#преднизолон** 5-7,5 мг/кг/сут) [4]. Назначая длительную поддерживающую терапию тиопуринами необходимо помнить, что препараты повышают риск лимфопролиферативных заболеваний более, чем в 5 раз (2,01-13,9), особенно у мужчин старше 65 лет [5]. Терапию #микофенолата мофетилом** следует начинать с дозы 1 г/сут, которую можно увеличить до 1,5-2 г/сут, внимательно наблюдая за показателями общего анализа крови [6]. Как и в случае #азатиоприна**, у многих пациентов на фоне низких доз #микофенолата мофетила** (1 г/сут) развивается рецидив. #Метотрексат** назначают после индукционного курса терапии глюкокортикоидами в начальной дозе 10 мг/нед, затем увеличивают до 20 мг/нед. [7, 8].