Острые миелоидные лейкозы

3.4.3. Лечение острого миелоидного лейкоза на фоне беременности

Лечение ОМЛ на фоне беременности проводится в стационаре мульдисциплинарной командой врачей, включающей врача-гематолога, врача-акушера-гинеколога, врача-анестезиолога-реаниматолога и имеющей возможности оказания акушерской помощи родоразрешения в экстренных ситуациях [111].

Не рекомендуется пациенткам длительная отсрочка (˃7 дней) начала лечения ОМЛ при установлении диагноза во время беременности в связи с возможным отрицательным влиянием задержки в начале лечения на течение ОМЛ со снижением эффективности терапии данного заболевания [111].

Рекомендуется пациенткам при диагностике ОМЛ в течение I триместра беременности выполнить искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям в связи с повышенным риском смерти плода или спонтанных абортов у женщин, получающих химиотерапию, в первом триместре по сравнению со вторым и третьим триместрами [111].

Комментарий: если женщина и ее семья настаивают на пролонгировании беременности, лечение может быть начато и в I триметре беременности.

Рекомендуется пациенткам при диагностике ОМЛ на сроке беременности 13–34 недели (после завершения I триместра беременности) проведение ХТ по программе «7 + 3» (см Приложение А3.1) на фоне беременности при условии адекватного мониторинга плода и акушерской помощи [111].

Рекомендуется пациенткам при диагностике ОМЛ после 36-й недели выполнить родоразрешение до начала ХТ [111, 112].

Комментарий: при наличии гиперлейкоцитоза родоразрешение выполняется в ходе циторедуктивной терапии.

Рекомендуется пациенткам в выборе лекарственных веществ во время беременности, в том числе противоопухолевых препаратов и антибактериальных препаратов системного действия, руководствоваться соотношением риска – пользы для матери и плода [111].

Комментарий: противоопухолевые препараты рассчитываются в соответствии с выбранной программой лечения (без редукции доз) на поверхность тела пациентки до беременности с корректировкой по массе тела во время лечения. При жизнеугрожающих осложнениях у матери возможно назначение антибактериальных препаратов системного действия без учета их возможного тератогенного воздействия на плод.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется планировать срок родоразрешения с учетом дней введения противоопухолевых препаратов – не ранее чем через 2–3 недели после введения противоопухолевых препаратов – в целях уменьшения вероятности миелосупрессии у плода [112].

Рекомендуется беременным пациенткам выполнять родоразрешение методом кесарева сечения [112].

Комментарий: выбор способа родоразрешения определяется состоянием плода, соматическим статусом пациентки, гематологическими показателями и строго в соответствии с акушерскими показаниями. Самопроизвольные роды могут быть выбраны как способ родоразрешения только при наличии у пациентки ремиссии ОМЛ, удовлетворительных показателей гемограммы, хорошем соматическом статусе пациентки и состоянии плода.

Не рекомендуется пациенткам с учетом возможности развития геморрагических и инфекционных осложнений выполнять при родоразрешении эпидуральную анестезию при тромбоцитопении <100*10⁹/л [113].

Рекомендуется при плановом преждевременном родоразрешении на сроке 24–35 недели проводить профилактику синдрома острого респираторного дистресса у новорожденного – в/в введение #дексаметазона** 12 мг в сутки в течение 2 дней перед родами [114].

3.5. Сопроводительная терапия

Рекомендуется всем пациентам при проведении ХТ профилактика и лечение тошноты и рвоты в зависимости от эметогенного потенциала проводимого лечения согласно существующим профильным рекомендациям [115].

Рекомендуется пациентам с ОМЛ после проведения курсов интенсивной полихимиотерапии, у которых ожидается длительный период нейтропении и в связи с этим высокая вероятность тяжелых инфекционных осложнений, для уменьшения длительности периода нейтропении использование колониестимулирующих факторов [116].

Не рекомендуется всем пациентам с учетом высокой вероятности формирования резистентной микрофлоры, а также высокой частоты инфекций, вызванных энтеробактериями с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра, проведение первичной профилактики бактериальных инфекций при ОМЛ антибактериальными препаратами системного лействия (селективная деконтаминация кишечника) [29, 30].

Рекомендуется пациентам в ходе проведения интенсивной индукционной ХТ выполнение профилактики инвазивных микозов позаконазолом** в клиниках, в которых частота возникновения инвазивного аспергиллеза превышает 10% [29, 30].

Комментарий: пациентам, у которых на предшествующих курсах ХТ был диагностирован инвазивный аспергиллез, проводится вторичная противогрибковая профилактика и используют тот препарат, при назначении которого было достигнуто излечение от инвазивного аспергиллеза. В большинстве случаев с этой целью применяют вориконазол**.

Рекомендуется в качестве антибиотиков 1-го этапа при фебрильной нейтропении использовать антибактериальные препараты в режиме дозирования в соответствии с зарегистрированными показаниями [30].

Комментарий: модификацию антимикробной терапии проводят в соответствии с данными проведенного обследования (КТ, микробиологические исследования и т. д.). Назначение карбапенемов в качестве препаратов 1-го этапа при фебрильной нейтропении обосновано у пациентов с септическим шоком, а также в клиниках, где в этиологии инфекций преобладают энтеробактерии с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра.

Рекомендуется при наличии гуморального иммунодефицита и тяжелых инфекционных осложнений (сепсис), в том числе вирусных (цитомегаловирусная) инфекций, трансфузии препаратов в/в иммуноглобулина человека нормального** [117, 118].

Рекомендуется выполнение трансфузии тромбоконцентратов при количестве тромбоцитов в периферической крови <20*10⁹/л [119].

Комментарий: любое проявление геморрагического синдрома (петехиальные высыпания, особенно на слизистой оболочке полости рта, лице и передней поверхности грудной клетки, любые кровотечения) и/или повышение температуры тела выше 37,5 °С даже в отсутствие явного очага инфекции требуют выполнения трансфузии тромбоконцентратов даже при количестве тромбоцитов в периферической крови ˃20*10⁹/л. Аналогичные показания для трансфузии тромбоконцентратов при подготовке пациента перед выполнением инвазивных процедур.

Рекомендуется пациентам при выявлении признаков аллосенсибилизации переливать концентраты тромбоцитов по подбору. В целях преодоления аллосенсибилизации можно рекомендовать и выполнение серии (не менее 4–5) плазмаферезов (0,5 объема циркулирующей плазмы за сеанс с замещением альбумином человека**) и выполнение трансфузий бόльших (12–16), чем средние (6–8) дозы тромбоконцентратов [120].

Рекомендуется у пациентов с ОМЛ поддерживать целевые показатели гемоглобина трансфузиями эритроцитсодержащих сред на уровне не ниже 80 г/л (гематокрит не менее 20%) [121].

Комментарий: показания и объем трансфузионной поддержки определяются показателями коагулограммы и клинической ситуацией.