3.4. Наблюдение
Рекомендуется проводить УЗИ плода в 28–29 недель у беременных с ГСД для выявления диабетической фетопатии, многоводия и нарушений состояния плода [10, 67–69].
Рекомендуется проводить УЗИ плода не реже 1 раза в 4 недели при отсутствии диабетической фетопатии по данным УЗИ в 28–29 недель, а при наличии фетопатии — не реже 1 раза в 3 недели или чаще по показаниям у беременных с ГСД для своевременной корректировки тактики ведения врачом-акушером-гинекологом и врачом-эндокринологом [10, 70].
Комментарии: УЗИ плода при ГСД должно включать в себя:
- Стандартную фетометрию, перцентильную оценку фетометрических параметров и массы плода.
- Допплерометрию фетоплацентарного кровотока (пульсационный индекс в артерии пуповины, средней мозговой артерии, маточных артериях, расчет церебро-плацентарного отношения (ЦПО)) с перцентильной оценкой, при необходимости оценку венозной гемодинамики плода.
- Выявление фенотипических и висцеральных признаков диабетической фетопатии.
- Оценка парафетальных структур: толщины плаценты, количества околоплодных вод.
Диагностика диабетической фетопатии проводится на основании [71, 72]:
1. Выявления асимметричной макросомии.
Комментарии: Выделяют два типа макросомии:
- симметричный тип макросомии — конституциональный, генетически детерминированный, не определяется материнским уровнем гликемии и характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей.
- асимметричный тип макросомии наблюдается при диабетической фетопатии. Отмечается увеличение размеров живота более 90 перцентиля для данного гестационного срока при нормальных показателях размеров головки и длины бедра.
2. Выявления ультразвуковых фенотипических признаков диабетической фетопатии:
- толщина подкожно-жировой клетчатки груди и живота > 0,5 см;
- двойной контур головки;
- увеличение буккального индекса более 0,9;
- толщина подкожно-жировой клетчатки шеи > 0,32 см.
Комментарии: Данные признаки не стратифицированы и не стандартизированы по срокам беременности, поэтому могут являться неспецифичными. Отдельные признаки (двойной контур головки) могут встречаться при синдромальной патологии, водянке плода, обменных нарушениях, а также при физиологическом течении беременности в конце 3 триместра. В связи с этим, важно проводить комплексную клинико-лабораторную оценку акушерской ситуации и дифференциальную диагностику различных заболеваний у плода.
3. Выявления висцеральных признаков диабетической фетопатии:
- гепатомегалия;
- кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса более 50%).
Комментарии: В российских исследованиях продемонстрировано, что гепатомегалия, двойной контур головки, утолщение подкожно-жировой клетчатки плода обладают высокой чувствительностью и специфичностью в отношении диабетической фетопатии, однако прогностическая ценность положительного результата у данных показателей остается невысокой [73].
Целесообразно предоставление информации формировании макросомии/диабетической фетопатии у плода врачами-акушерами-гинекологами врачу-терапевту/врачу-эндокринологу/врачу общей практики при ведении беременных с ГСД для своевременного назначения инсулинотерапии [55].
Рекомендуется проведение кардиотокографии плода с 32 недель не реже 1 раза в 7–10 дней, с 37 недель — не реже 1 раза в 7 дней или чаще у беременных с ГСД для своевременной диагностики дистресса плода [74].
В случае угрожающих, начавшихся преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек в 24 0/7 – 33 6/7 недель беременности, а также при наличии клинической целесообразности (плохой гликемический контроль, отсутствие ранее проведенного курса антенатальной профилактики) рекомендована профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного глюкокортикоидами (см. клинические рекомендации «Преждевременные роды») [75]. На фоне терапии глюкокортикоидами возможно кратковременное увеличение гликемии, что требует проведения более тщательного самоконтроля и в некоторых случаях — коррекции доз ЛП инсулина [76].