1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническое течение сочетанных травм характеризуется тем, что число осложнений периоде в период острой травмы и в отдаленном больше, чем при изолированных травмах, входящих в нее отдельных костей.
Среди очаговых признаков в клинике переломов основания черепа центральное место принадлежит таким краниобазальным симптомам, как гипосмия или аносмия и базальная ликворея. Далее следуют глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов), особенно часто при переломах костных структур в области верхней глазничной щели. Повреждения зрительного нерва наблюдаются у трети больных — от снижения остроты зрения и нарушения полей зрения вплоть до слепоты. Частой находкой у пострадавших с переломами основания черепа являются одно- и двусторонние нарушения слуха, спонтанный нистагм, реже — нарушения вкуса. При поперечном переломе пирамиды наблюдаются выпадение слуха, вестибулярной функции, повреждение лицевого нерва.
Клиническая картина переломов костей лицевого черепа определяется топографией перелома.
Перелом костей носа:
Деформация наружного носа, боли, нарушение носового дыхания, отек, кровоизлияния в область век и конъюнктивы.
Перелом скуловой кости:
Деформация, отек, кровоподтеки в области век, щеки, склеры, конъюнктивы. Возможно онемение подглазничной области, половины спинки и крыла носа, верхней губы, зубов верхней челюсти. При смещении глазного яблока в верхнечелюстной синус наблюдается диплопия. При пальпации нижнеглазничного края определяется смещение отломков (симптом «ступеньки»). Пальпация скуло-альвеолярного гребня на стороне перелома выявляет смещение отломков. У всех пострадавших следует определить состояние функции зрения.
При переломе скуловой дуги в заднем отделе — смещение отломков кнутри с образованием угла, открытого кнаружи. Типичным признаком перелома является ограничение движений нижней челюсти («блок ВНЧС»): невозможно полное открывание или закрывание рта, ограничены боковые движения. При ощупывании заднего отдела скуловой дуги определяется западение ее отломков.
Перелом нижней челюсти:
Наблюдается изменение формы лица, прикуса, боль, припухлость, кровоподтеки, патологическая подвижность отломков, нарушаются функции жевания, глотания, речи, иногда дыхания.
Перелом верхней челюсти:
Характерное уплощение и удлинение лица. Выражены кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, в параорбитальные области, под слизистые оболочки полости рта, в конъюнктиву и склеры, отек. Суборбитальные и суббазальные переломы, как правило, сочетаются с тяжелой черепно-мозговой травмой, клинические признаки которой часто преобладают. Возможны эмфизема, кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку, смещение глазных яблок, нарушение их целостности, сдавление или повреждение зрительного нерва, вызывающие тяжелые расстройства зрения. При внутриротовом осмотре выявляются различные нарушения прикуса, наиболее типично отвисание задних отделов челюстей и смещение их кзади, препятствующие смыканию передних зубов, — образуется открытый прикус.
Пальпация краев глазниц, скуловых отростков, крючка крыловидного отростка болезненно, определяются нарушение непрерывности костей и смещение отломков.
Переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор — это сложные переломы костей лицевого черепа, возникающие в результате воздействия травмирующего фактора с высокой кинетической энергией, направленного в направлении структур средней зоны лица.
Перелом III типа по Ле Фор — черепно-лицевая диссоциация (разъединение), которая приводит к полной диссоциации лицевых костей от основания черепа. Этот перелом начинается в носолобном шве и проходит в боковом направлении по медиальной и латеральной стенкам орбит и скуловой дуги; таким образом, перелом III типа Ле Фор, в отличие от I и II типов, включает скуловой кости. Лицевые контрфорсы, повреждаемые при Тип III перелома Ле Фор — это верхняя часть медиального верхнечелюстного и латерального верхнечелюстного, верхний поперечный верхнечелюстной и задний верхнечелюстной контрфорсы. Определение распространения перелома на латеральную стенку глазницы и скуловую дугу на аксиальных или корональных изображениях лица помогает различать перелом III типа от перелома II типа Ле Фор, вовлечение носолобного шва и медиальных стенок глазниц является общим для обоих.
Множественные переломы костей лицевого черепа:
Симптомы множественных переломов костей лицевого черепа внешне малозаметны, так как скрыты выраженными отеком и кровоизлияниями в мягкие ткани. Даже при кровотечении и ликворее, повреждениях полости рта и языка они не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжелопострадавших с явно видимыми повреждениями других локализаций. В то же время именно в таких условиях позднее выявление челюстно-лицевых травм и сопутствующих осложнений может стать угрожающим для жизни пострадавшего.
Клиническая картина вдавленного перелома черепа определяется степенью повреждения мягких покровов головы и костей черепа, тяжестью полученной черепно-мозговой травмы. Как правило, очаговая неврологическая симптоматика соответствует локализации вдавленного перелома. При повреждении коры головного мозга возникают симптомы выпадения или раздражения (парезы мышц конечностей, афазия, судорожные приступы). При небольшой глубине вдавления очаговой неврологической симптоматики не возникает. При переломе в области сагиттального синуса может развиться нижний моно или парапарез, при тромбозе синуса — тетрапарез. При открытых переломах возможно кровотечение из поврежденных кожных покровов или при повреждении корковых сосудов или венозных синусов.
Характерным признаком проникающих вдавленных переломов является раневая ликворея и выделение детрита из раны.