2.2. Физикальное обследование
При обследовании пациентов с повреждениями МПМиЛЧ нужно соблюдать принцип максимальной информативности при минимальной инвазивности.
У всех пациентов с повреждениями МПМиЛЧ рекомендуется обязательно проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения:
- оценка общего состояния пациента;
- внешний осмотр челюстно-лицевой области;
- пальпация челюстно-лицевой области и перкуссия при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области [8, 17, 18, 58].
Рекомендовано при осмотре пострадавшего выявлять признаки, указывающие на факт перелома мозгового и/или лицевого отдела черепа (ушибы, ссадины, раны, подвижность костных отломков), наличие следов кровотечения, истечения спинномозговой жидкости или детрита из раны. Также рекомендовано выявить признаки, указывающие на факт перенесенной травмы (ушибы, ссадины, раны) и перелом костей основания черепа [1, 16, 79, 87].
Комментарии: Клиническая картина при наличии перелома черепа складывается из сочетаний 3 групп симптомокомплексов: 1) местные изменения покровов головы в области приложения ударного воздействия; 2) церебральные симптомы выпадения, раздражения и дислокации, обусловленные характером сопутствующих повреждений головного мозга; 3) общесоматические изменения.
Симптомы, позволяющие предположить характер перелома черепа при внешнем осмотре:
- периорбитальная гематома (симптом «очков»), появившаяся спустя 12–48 ч после травмы, является признаком перелома передней черепной ямки (ПЧЯ);
- гематома в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла), лагофтальм, асимметрия лица свидетельствуют о переломе пирамиды височной кости и периферическом парезе лицевого нерва;
- гемотимпанум или разрыв барабанной перепонки может сопутствовать перелому основания черепа;
- рино- или отоликворея — признак перелома основания черепа (передней или средней черепной ямок, соответственно) и проникающей ЧМТ;
- эмфизема лица является признаком перелома костей лицевого отдела черепа и может свидетельствовать о сочетанной краниофациальной травме и переломе дна ПЧЯ;
- экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на возникновение каротидно-кавернозного соустья или формирование ретробульбарной гематомы;
- парез или паралич черепных нервов;
- кровотечение из носа или ушей различной интенсивности;
- нарушение слуха, нистагм, рвота;
- довольно редко перелом может привести к нарушениям зрения, если сломанные кости сдавливают зрительный нерв.
Трудности в распознавании ранней ликвореи возникают в случаях сочетания ее с кровотечением. Для разграничения кровотечения от ликвореи с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке — положительная при ликвореи.
Рекомендуется как детям, так и взрослым, с повреждениями ЧЛО с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения при внешнем осмотре определить нарушение конфигурации лица, симметричность, отек мягких тканей, гематомы, оценка кожных покровов, на кожных покровах лица и волосистой части головы отметить, при наличии, ссадины, кровоподтеки, раны, эмфиземы мягких тканей, оценка объема движений глазных яблок и их содружественность, наличия кровотечения/ликвореи из носа, удлинения или уплощения средней зоны лица, изменение величины межкантального расстояния, зон нарушения чувствительности, синхронности и объема движений головок челюсти, смещения подбородочного отдела челюсти в сторону от средней линии [3, 7, 13, 21].
Рекомендуется как детям, так и взрослым, с подозрением на переломы костей лица, с целью уточнения диагноза при визуальном исследовании при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области определить степень открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти, уменьшение которой может свидетельствовать о МПМиЛЧ. Отметить смещение подбородочного отдела челюсти в сторону перелома при открывании рта. Рекомендуется оценить состояние слизистой полости рта, зубов. Рекомендуется обращать внимание на прикус, чаще всего нарушенный при переломе. Рекомендуется проводить перкуссию зубов — перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, может вызывать боль [19, 20, 33, 73].
При кровотечении и наличии переломов основания и лицевого отдела черепа с угрозой аспирации показаны срочная интубация трахеи или применение S-образного воздуховода. Для остановки кровотечения выполняется механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) и ротоглотки [106].
Комментарии: Пациенты с черепно-мозговой травмой, сопровождающейся переломами черепа и лицевых костей имеют высокий риск развития тяжелых осложнений:
- Асфиксия.
- Анемия.
- Бронхопульмональные гнойно-воспалительные заболевания.
- Синуситы.
- Внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения.
- Травматический остеомиелит.
- Посттравматическая деформация.
Рекомендовано провести оценку общей тяжести состояния больного на основании результатов приема (осмотра, консультации) врача-нейрохирурга первичного, врача-челюстно-лицевого хирурга первичного, врача-анестезиолога-реаниматолога первичного и других специалистов при наличии сочетанных повреждений (прием (осмотр, консультация врача-травматолога-ортопеда первичный, врача-хирурга первичный)) и данных лабораторных методов обследования [1, 16, 79, 87].
Комментарии: Оценку тяжести состояния пострадавшего следует проводить согласно Клиническим рекомендациям «Очаговая травма головного мозга» [78, 79] и «Черепно-мозговая травма у детей» [82].