Множественные переломы мозгового и лицевого отделов черепа

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.5. Иные диагностические исследования

Повреждение внутренних органов

Рекомендуется при подозрении на повреждения внутренних органов обеспечить прием (осмотр, консультацию) врача-хирурга первичный, врача-травматолога первичный, врача-анестезиолога-реаниматолога первичный пациентам с МПМиЛЧ для определения тактики лечения и первоочередности лечебных мероприятий [3, 17, 18, 32].

Черепно-мозговая травма

Пациентам с повреждениями костей лицевого отдела черепа с целью исключения ЧМТ, повреждения ЛОР-органов и зрительного анализатора, рекомендуется проведение МСКТ, прием (осмотр, консультацию) врача-нейрохирурга первичный (при его отсутствии приема (осмотра, консультации врача-невролога первичного), врача-челюстно-лицевой хирурга первичный, врача-офтальмолога первичный, врача-оториноларинголога первичный, врача-стоматолога детского первичный. При наличии медицинских показаний, выявленных по результатам обследования, пострадавшего госпитализируют в профильное отделение [3, 17, 18, 32].

Рентгенография

При отсутствии СКТ в стационаре рекомендовано проведение как минимум рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях (в 2 проекциях) для выявления переломов черепа и лицевого скелета [78, 79].

Церебральная ангиография при возможности рекомендована при локализации вдавленного перелома в области крупных венозных синусов (сагиттальный, поперечный) для диагностики их компрессии или тромбоза [78, 79].

Исследование цереброспинальной жидкости

Пациентам с МПМиЛЧ рекомендовано выполнение спинномозговой пункции с общим (клиническим) анализом спинномозговой жидкости при подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения [78, 79].

Комментарий: Спинномозговую пункцию осуществляют при отсутствии клинических и КТ признаков дислокационного синдрома, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга [79].

При подозрении на базальную ликворею целесообразно получить отделяемое из наружного уха и исследовать уровень глюкозы в отделяемом из носа.

При наличии возможности следует выявить специфические биомаркеры ЦНС [77].

Комментарии: Необходимо разграничивать истекающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа на основании содержания глюкозы. Метод основан на особенностях биохимического состава цереброспинальной жидкости, которая содержит намного больше глюкозы (2,3–4,0 ммоль/л) и значительно меньше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его придаточных пазух при воспалительных и аллергических заболеваниях [93, 94, 95, 96].

Основными специфическими маркерами, исследуемыми с целью верификации ликвореи, являются beta-2 transferrin, который присутствует только в ликворе [29, 30, 31, 32] или beta-trace protein (нормальная концентрация в ликворе — 18,4 мг/л, а в крови только 0,59 мг/л) [95, 97, 98].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение сочетанных травм лица имеет значительные отличия от изолированных повреждений ЧЛО. Терапия предусматривает восстановление нарушенных функций как головного мозга, органов и тканей ЧЛО, так и поврежденных органов других областей тела, а также профилактику возможных осложнений. Время, прошедшее от момента травмы до начала специализированного лечения, является решающим фактором, определяющим исходы сочетанной черепно-лицевой травмы [28, 46, 60, 64, 65, 68, 70].

Экстренная помощь пострадавшим с МПМиЛЧ должна выполняться в максимально сжатые сроки и в полном объеме. При ее оказании необходимо руководствоваться принципом максимальной атравматичности и эстетичности.

Поскольку ЧЛТ является собирательным понятием, то в каждом случае необходим подход с учетом локализации травмы [3, 37].

План лечения составляет врач-челюстно-лицевой хирург при обязательном совместном консультативном участии врача-нейрохирурга. Врачи других специальностей (врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-травматолог-ортопед) привлекаются для консультации в зависимости от характера и тяжести политравмы.

При лечении сочетанных травм ЧЛО на первый план выступают три главные задачи [28, 46, 61, 63] с целью определения;

срока оказания специализированной помощи;
объема хирургического вмешательства;
способа фиксации костных фрагментов.

У пострадавших с ЧЛТ часто приоритетными являются нейрохирургические операции, направленные на поддержание жизнедеятельности пострадавшего [21, 60, 65].

Консервативное лечение. Общие рекомендации

При отсутствии показаний к проведению хирургического лечения консервативное лечение пострадавших с переломом черепа рекомендовано проводить в соответствии со степенью тяжести черепно-мозговой травмы (см. Клинические рекомендации «Очаговая травма головного мозга» и «Черепно-мозговая травма у детей» [87, 88].

Комментарии: Консервативное лечение проводят пострадавшим с переломом черепа, не требующим хирургического лечения. Решение о проведении консервативного лечения перелома черепа в каждом случае принимается индивидуально. Клиническая картина перелома черепа определяется степенью повреждения мягких покровов головы и костей черепа, тяжестью полученной черепно-мозговой травмы и общесоматических нарушений [78, 79].

Целью консервативной терапии является устранение факторов вторичного повреждения головного мозга: гипоксии, гипоксемии, артериальной гипотонии, внутричерепной гипертензии, церебральной гипоперфузии, гипертермии, гиперкарбии, гипо- и гипергликемии, анемии.

Начинают с консервативного лечения в случаях с возникновением посттравматического периферического пареза лицевого нерва при переломах височной кости (глюкокортикоиды, периферические вазодилататоры, физиотерапия), базальной ликвореи (постельный режим с приданным положением, при котором снижается или полностью прекращается истечение ликвора наружу (обычно полусидя или с возвышенным головным концом кровати), дополняя серией спинномозговых пункций или установкой люмбального дренажа наружного (при отсутствии противопоказаний) на фоне дегидратационной терапии [78, 79, 87, 88].