Множественные переломы мозгового и лицевого отделов черепа

3.2. Ортопедическое лечение

Одним из важнейших признаков, характеризующим больного с переломами МПМиЛЧ и определяющим показания к выбору метода лечения, является возраст и состояние прикуса [8, 17, 18, 27, 31].

Ортопедический метод лечения переломов челюстей у детей является основным. Его применяют у всех больных с «поднадкостничными» переломами нижней челюсти, переломами без смещения фрагментов нижней и верхней челюсти, а также у значительной части пострадавших с переломами нижней челюсти со смещением фрагментов в пределах зубного ряда, угла нижней челюсти и в области мыщелкового отростка челюсти [17, 19, 20].

Рекомендуется пациентам с переломами костей лицевого черепа проводить ее иммобилизацию различными шинами: наложение шины при переломах костей c использованием индивидуальных проволочных шин, реже, у подростков стандартных ленточных шин, гладких проволочных шин на зубной ряд верхней или нижней челюсти, колпачковых назубо-надесневых шин из медицинских пластмасс и т.д. [3, 19, 20].

Комментарии: Надежная иммобилизация фрагментов челюсти при переломе важна также в связи с тем, что сохраняющаяся под действием жевательных мышц подвижность фрагментов, способствует «подсасыванию» ротовой жидкости, содержащей патогенную микрофлору, вглубь костной раны и, тем самым, ее инфицированию [20, 58, 74].

Комментарии: Необходимо учитывать опасность фиксации челюстей у пациентов, особенно детей, с позывами на рвоту, что нередко имеет место при ЧМТ. Некоторые авторы считают у них воздержаться от наложения назубных шин и особенно межчелюстной эластической тяги в первые 2–3 суток во избежание аспирации рвотными массами и асфиксии. При необходимости, можно провести Наложение шины при переломах костей без межчелюстной фиксации. С другой стороны, иммобилизация поврежденных с МПМиЛЧ, является одним из важных противошоковых и патогенетических элементов в лечении травматической болезни [46, 69].

3.3. Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению [3, 19, 23, 35]:

1. Невозможность репонировать смещенные костные фрагменты ортопедическими методами из-за их значительного смещения или при многооскольчатых переломах.
2. Недостаточное количество устойчивых зубов для стабильной фиксации костных фрагментов челюсти ортопедическими методами.
3. Интерпозиция мягких тканей в щели перелома.
4. Переломы в области «углов» челюсти, за пределами зубного ряда при недостаточном количестве и устойчивости зубов для наложения шин.
5. Переломы со значительным смещением костных фрагментов, включая переломы-вывихи мыщелкового отростка.
6. Переломы скулоорбитального, скулоназоорбитального, скулоназоэтмоидального комплексов в СЗЛ.
7. Переломы костных стенок орбиты со смещением фрагментов.
8. Переломы стенок лобной пазухи.
9. Проникающий характер вдавленного перелома (раневая ликворея, выделение детрита, пневмоцефалия).
10. Активное кровотечение из раны.
11. Косметически значимая деформация.
12. Сильное загрязнение раны.
13. Повреждение или сдавление структур головного мозга интракраниальными объемами.
14. Истечение цереброспинальной жидкости через нос, которое не получается остановить консервативными методами.
15. Отсутствие эффекта от консервативного лечения или при отсроченном возникновении периферического пареза лицевого нерва.
16. Отсроченное ухудшение зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаках повреждения зрительного нерва в канале.
17. Раневая инфекция [78, 79].
18. Расширение диастатического перелома с формированием лептоменингеальной кисты («растущий перелом») [81, 82].

Противопоказания к хирургическому лечению:

1. Тяжелая общесоматическая патология в стадии декомпенсации.
2. Острая черепно-мозговая травма тяжелой, крайне тяжелой степени, реже средней степени тяжести.

Пациентам с МПМиЛЧ рекомендуется применять остеосинтез с фиксацией костных отломков пластинами для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися***, как наиболее эффективный метод для достижения в любых клинических ситуациях стабильности фрагментов с анатомическим сопоставлением целости кости, восстановлением прикуса [18, 26, 32, 43, 44, 59, 67].

При хирургическом лечении пациентов с переломами черепа применяют следующие виды операций [76, 77, 78, 79, 100]:

1. Костно-пластическая трепанация черепа с удалением объемного внутричерепного травматического субстрата (ЭДГ, СДГ, ВМГ, очаг ушиба).
2. Декомпрессивная трепанация черепа с пластикой ТМО.
3. Хирургическое закрытие базальной ликворной фистулы при неэффективности консервативной терапии в течение 5–7 дней. Хирургическое лечение предполагает открытое транскраниальное либо минимально инвазивное эндоназальное эндоскопическое вмешательство.
4. Хирургический невролиз и декомпрессию ветвей лицевого нерва с использованием доступа через среднюю черепную ямку или транслабиринтным доступом при отсутствии эффекта от консервативного лечения или при отсроченном возникновении периферического пареза лицевого нерва.
5. Декомпрессия зрительного нерва может быть выполнена с использованием субфронтального или птерионального доступа при отсроченном ухудшении зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаках его повреждения в канале. Хирургическое лечение нецелесообразно при изначальном и стабильном амаврозе, а также при положительной динамике зрительных функций на фоне консервативного лечения.
6. Эндоваскулярные вмешательства при образовании посттравматических ложных аневризм магистральных сосудов и артериосинусных соустий, а также при профузных рецидивирующих носовых кровотечениях (эндоваскулярная эмболизация эмболизирующими агентами, установка стента-графта; перевязка или коагуляция эндоназальным доступом крылонёбной артерии).
7. Репозиция вдавленного перелома у детей с использованием элеватора [80].

У взрослых и детей при переломе черепа рекомендуется раннее хирургическое вмешательство [78, 79, 87].

Комментарии: Раннее хирургическое вмешательство необходимо для устранения компрессии мозга костными фрагментами, для снижения риска инфицирования при открытом вдавленном переломе. Лечебные мероприятия при открытых и проникающих переломах должны включать использование антибиотиков [90].

У пациентов с вдавленным переломом черепа при сроке получения травмы до суток, отсутствии загрязнения раны рекомендовано сохранение и репозиция костных отломков перелома или первичная пластика дефекта костей черепа с использованием пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися*** [76, 78, 79].

Комментарии: Одноэтапная операция — репозиция костных отломков или первичная пластика дефекта костей черепа с использованием пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися*** не увеличивает риск развития инфекционных осложнений и позволяет избежать повторного хирургического вмешательства.

При наличии у пострадавшего иных внутричерепных повреждений (субдуральные, эпидуральные, внутримозговые гематомы, очаги ушиба мозга) при хирургическом лечении следует руководствоваться Клиническими рекомендациями «Очаговая травма головного мозга» [78, 79, 87].