Множественные переломы мозгового и лицевого отделов черепа

3.3. Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению [3, 19, 23, 35]:

1. Невозможность репонировать смещенные костные фрагменты ортопедическими методами из-за их значительного смещения или при многооскольчатых переломах.
2. Недостаточное количество устойчивых зубов для стабильной фиксации костных фрагментов челюсти ортопедическими методами.
3. Интерпозиция мягких тканей в щели перелома.
4. Переломы в области «углов» челюсти, за пределами зубного ряда при недостаточном количестве и устойчивости зубов для наложения шин.
5. Переломы со значительным смещением костных фрагментов, включая переломы-вывихи мыщелкового отростка.
6. Переломы скулоорбитального, скулоназоорбитального, скулоназоэтмоидального комплексов в СЗЛ.
7. Переломы костных стенок орбиты со смещением фрагментов.
8. Переломы стенок лобной пазухи.
9. Проникающий характер вдавленного перелома (раневая ликворея, выделение детрита, пневмоцефалия).
10. Активное кровотечение из раны.
11. Косметически значимая деформация.
12. Сильное загрязнение раны.
13. Повреждение или сдавление структур головного мозга интракраниальными объемами.
14. Истечение цереброспинальной жидкости через нос, которое не получается остановить консервативными методами.
15. Отсутствие эффекта от консервативного лечения или при отсроченном возникновении периферического пареза лицевого нерва.
16. Отсроченное ухудшение зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаках повреждения зрительного нерва в канале.
17. Раневая инфекция [78, 79].
18. Расширение диастатического перелома с формированием лептоменингеальной кисты («растущий перелом») [81, 82].

Противопоказания к хирургическому лечению:

1. Тяжелая общесоматическая патология в стадии декомпенсации.
2. Острая черепно-мозговая травма тяжелой, крайне тяжелой степени, реже средней степени тяжести.

Пациентам с МПМиЛЧ рекомендуется применять остеосинтез с фиксацией костных отломков пластинами для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися***, как наиболее эффективный метод для достижения в любых клинических ситуациях стабильности фрагментов с анатомическим сопоставлением целости кости, восстановлением прикуса [18, 26, 32, 43, 44, 59, 67].

При хирургическом лечении пациентов с переломами черепа применяют следующие виды операций [76, 77, 78, 79, 100]:

1. Костно-пластическая трепанация черепа с удалением объемного внутричерепного травматического субстрата (ЭДГ, СДГ, ВМГ, очаг ушиба).
2. Декомпрессивная трепанация черепа с пластикой ТМО.
3. Хирургическое закрытие базальной ликворной фистулы при неэффективности консервативной терапии в течение 5–7 дней. Хирургическое лечение предполагает открытое транскраниальное либо минимально инвазивное эндоназальное эндоскопическое вмешательство.
4. Хирургический невролиз и декомпрессию ветвей лицевого нерва с использованием доступа через среднюю черепную ямку или транслабиринтным доступом при отсутствии эффекта от консервативного лечения или при отсроченном возникновении периферического пареза лицевого нерва.
5. Декомпрессия зрительного нерва может быть выполнена с использованием субфронтального или птерионального доступа при отсроченном ухудшении зрения после травмы, при наличии клинических и рентгенологических признаках его повреждения в канале. Хирургическое лечение нецелесообразно при изначальном и стабильном амаврозе, а также при положительной динамике зрительных функций на фоне консервативного лечения.
6. Эндоваскулярные вмешательства при образовании посттравматических ложных аневризм магистральных сосудов и артериосинусных соустий, а также при профузных рецидивирующих носовых кровотечениях (эндоваскулярная эмболизация эмболизирующими агентами, установка стента-графта; перевязка или коагуляция эндоназальным доступом крылонёбной артерии).
7. Репозиция вдавленного перелома у детей с использованием элеватора [80].

У взрослых и детей при переломе черепа рекомендуется раннее хирургическое вмешательство [78, 79, 87].

Комментарии: Раннее хирургическое вмешательство необходимо для устранения компрессии мозга костными фрагментами, для снижения риска инфицирования при открытом вдавленном переломе. Лечебные мероприятия при открытых и проникающих переломах должны включать использование антибиотиков [90].

У пациентов с вдавленным переломом черепа при сроке получения травмы до суток, отсутствии загрязнения раны рекомендовано сохранение и репозиция костных отломков перелома или первичная пластика дефекта костей черепа с использованием пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися*** [76, 78, 79].

Комментарии: Одноэтапная операция — репозиция костных отломков или первичная пластика дефекта костей черепа с использованием пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, не рассасывающимися*** не увеличивает риск развития инфекционных осложнений и позволяет избежать повторного хирургического вмешательства.

При наличии у пострадавшего иных внутричерепных повреждений (субдуральные, эпидуральные, внутримозговые гематомы, очаги ушиба мозга) при хирургическом лечении следует руководствоваться Клиническими рекомендациями «Очаговая травма головного мозга» [78, 79, 87].

Комментарии: У 40–60% пострадавших тяжесть состояния определяют повреждения мозга в результате его ушиба или сдавления травматическими внутричерепными гематомами.

Не рекомендовано проведение хирургического лечения пострадавших с переломами черепа при травматическом или геморрагическом шоке с нестабильной гемодинамикой [78, 79].

Рекомендовано у младенцев и детей младшего возраста при хирургическом лечении вдавленных или растущих переломов для восстановления целостности твердой мозговой оболочки и костей свода черепа использовать только аутоткань (апоневроз. надкостница, расщепленная кость, ребра и т.д.) [21, 25, 28].

Для стабилизации фрагментов у пациентов с МПМиЛЧ рекомендуется использовать накостные пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, рассасывающиеся***, пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающиеся***, винты костные для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающиеся, стерильные***, винты костные для черепно-лицевой хирургии, рассасывающиеся***, пластины для краниопластики, моделируемые*** и др. [3, 16, 20].

Рекомендуется при использовании пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающаяся (рассасывающаяся)*** для остеосинтеза, предпочитать индивидуально доступ с целью снижения травматизации хирургического вмешательства, сокращения времени операции и реабилитации, а также упрощения последующего удаления мини-пластин [3, 16, 43].

Комментарии: Целесообразно использовать следующие оперативные доступы: * при операциях в ВЗЛ: коронарный — моно- и билатеральный; * при операциях в СЗЛ: коронарный — моно- и билатеральный; трансконъюктивальный; субцилиарный; транспальпебральный; транскутанный — по нижнему краю глазницы, трансоральный (через слизистую оболочку переходной складки полости рта); трансантральный — гайморотомия; использовать доступ в скуловой области по Лимбергу; * при операциях в НЗЛ: трансоральный: через слизистую оболочку преддверия полости рта по переходной складке; транскутанный — предушный; параангулярный; поднижнечелюстной; подподбородочный; * при внутриротовом доступе на верхней челюсти разрез производят на уровне основания альвеолярного отростка в верхнезаднем отделе свода преддверия полости рта (метод Keen) [3, 19, 46, 60, 61, 65, 71].