Множественные переломы мозгового и лицевого отделов черепа

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Комментарии: У 40–60% пострадавших тяжесть состояния определяют повреждения мозга в результате его ушиба или сдавления травматическими внутричерепными гематомами.

Не рекомендовано проведение хирургического лечения пострадавших с переломами черепа при травматическом или геморрагическом шоке с нестабильной гемодинамикой [78, 79].

Рекомендовано у младенцев и детей младшего возраста при хирургическом лечении вдавленных или растущих переломов для восстановления целостности твердой мозговой оболочки и костей свода черепа использовать только аутоткань (апоневроз. надкостница, расщепленная кость, ребра и т.д.) [21, 25, 28].

Для стабилизации фрагментов у пациентов с МПМиЛЧ рекомендуется использовать накостные пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, рассасывающиеся***, пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающиеся***, винты костные для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающиеся, стерильные***, винты костные для черепно-лицевой хирургии, рассасывающиеся***, пластины для краниопластики, моделируемые*** и др. [3, 16, 20].

Комментарии: Использование биодеградируемых материалов для остеосинтеза в настоящее время имеет вполне определенные показания. Оно показано прежде всего в местах, испытывающих незначительную функциональную нагрузку из-за возможного риска вторичного смещения фрагментов в области перелома. Подобные минипластины используют для остеосинтеза по нижнему краю орбиты, передней стенки верхнечелюстного синуса, реже области скулолобного отростка, дна орбиты. В ряде случаев при множественных переломах костей средней зоны лица применяют одновременно пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, рассасывающаяся*** и пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающаяся*** [3, 16, 20].

Детям показано обязательное удаление пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающихся*** после консолидации кости в зоне перелома для профилактики их прорезывания через слизистую оболочку преддверия полости рта, а также для профилактики из-за пластины возможной задержки роста поврежденной кости и формирования посттравматической деформации лица.

Рекомендуется при использовании пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающаяся (рассасывающаяся)*** для остеосинтеза, предпочитать индивидуально доступ с целью снижения травматизации хирургического вмешательства, сокращения времени операции и реабилитации, а также упрощения последующего удаления мини-пластин [3, 16, 43].

Комментарии: Целесообразно использовать следующие оперативные доступы: * при операциях в ВЗЛ: коронарный — моно- и билатеральный; * при операциях в СЗЛ: коронарный — моно- и билатеральный; трансконъюктивальный; субцилиарный; транспальпебральный; транскутанный — по нижнему краю глазницы, трансоральный (через слизистую оболочку переходной складки полости рта); трансантральный — гайморотомия; использовать доступ в скуловой области по Лимбергу; * при операциях в НЗЛ: трансоральный: через слизистую оболочку преддверия полости рта по переходной складке; транскутанный — предушный; параангулярный; поднижнечелюстной; подподбородочный; * при внутриротовом доступе на верхней челюсти разрез производят на уровне основания альвеолярного отростка в верхнезаднем отделе свода преддверия полости рта (метод Keen) [3, 19, 46, 60, 61, 65, 71].

3.4. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

Рекомендуется проводить ПАП инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) с целью предупреждения их возникновения всем пострадавшим с МПМиЛЧ, которым планируется хирургическое лечение [3, 40, 41, 107, 108, 109, 110, 111, 112].

Комментарии: Выбор режима и схемы ПАП основан на национальных и международных рекомендациях по профилактике ИОХВ.

Рекомендуется применение дозы антибактериального препарата системного действия используемая при проведении ПАП пациентам с МПМиЛЧ, соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата для предупреждения возникновения инфекционных осложнений [40, 41, 107, 108, 109, 110, 111, 112].

Рекомендуется проводить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, используемого для ПАП [46, 68, 72].

Рекомендуется, в большинстве случаев, однократное введение антибактериального препарата системного действия; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции пациентам с МПМиЛЧ [40, 41].

Комментарии: При высоком риске осложнений допускается продление антибиотикопрофилактики на 24–48 часа в послеоперационном периоде. Продление антибиотикопрофилактики после окончания операции не увеличивает ее эффективность, но повышает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов и осложнений, в частности, антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C. difficile.

Таблица 3. Антибактериальные препараты системного действия для ПАП у пациентов с травмами ЧЛО

Тип оперативного вмешательства	Препараты выбора	Альтернативные препараты¹	Время введения	Способ введения	Примечания
Выполнение операций с I типом ран «чистая рана», когда развитие послеоперационных осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровья и жизни пациента
1. Хирургическое лечение пациентов наружным доступом без риска сообщения операционной раны с полостью рта	Цефазолин² или Цефуроксим	Ванкомицин**³	За 30–60 мин. до разреза	Внутривенно капельно	ПАП проводится однократно
Выполнение операций с II типом ран «условно чистая рана», имеющая сообщение с верхними дыхательными путями и III типом ран «контаминированная рана», имеющая сообщение с пищеварительным трактом
1. Хирургическое лечение внутриротовым доступом. 2. Планируется (есть риск) сообщения операционной раны с полостью рта. 3. Оперативное лечение пациентов с открытым переломом	Цефазолин² + Метронидазол либо Цефуроксим + Метронидазол либо Амоксициллин+ [Клавулановая кислота]**	Ванкомицин **³	За 30–60 мин. до разреза	Внутривенно капельно	ПАП проводится однократно, за исключением контаминированных операций при которых антибиотики ПАП вводятся не более 24 часов после операции

Примечания: ¹ — аллергия на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, высокий риск MRSA; ² — детям после 3 лет при массе тела пациента до 80 кг — доза Цефазолина** 1 г, при массе от 80 кг — 2 г [40, 41, 108]; ³ — за 120 минут до разреза.

При IV типе ран «инфицированная рана» при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, рекомендована антибиотикотерапия [30, 46, 68].

Комментарии: К IV типу ран относят старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция. Подразумевается, что микроорганизмы, способные вызвать ИОХВ, присутствовали в области оперативного вмешательства до операции при назначении АМП пациентам с IV типом ран («инфицированные»), необходимо ориентироваться на терапевтические дозы указанные в инструкции по медицинскому применению, а также учитывать вес, возраст, функцию почек, печени.

Амоксициллин+Клавулановая кислота**. При внутривенном введении взрослым и подросткам старше 12 лет вводят по 1 г (по амоксициллину) 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 6 г. Суточная доза для детей до 12 лет — 25 мг/кг. Продолжительность лечения — до 14 дней.

Цефазолин** противопоказан детям до 1 месяца. Средняя суточная доза для детей определяется из расчета 25 мг/кг/сут, в тяжелых случаях — до 100 мг/кг/сут. Средняя продолжительность лечения составляет 7–10 дней.

Метронидазол**. При тяжелых инфекциях препарат назначают внутривенно капельно со скоростью 5 мл/мин. Доза препарата на 1 введение для детей до 12 лет составляет 7,5 мг/кг (1,5 мл 0,5 % раствора), для детей старше 12 лет разовая доза — 500 мг (100 мл 0,5 % раствора).

Цефуроксим** детям, включая грудных, суточная доза — 30–100 мг/кг/сут в 3–4 введения; новорожденным и детям до 3 месяцев — 30 мг/кг/сут в 2–3 инъекции.

Ванкомицин** Препарат вводят только непрерывно внутривенно. Взрослым и детям старше 12 лет с нормальной функцией почек препарат следует вводить в/в по 2 г в сутки (по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч). Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин и в течение не менее 60 мин. Максимальная разовая доза — 1 г, максимальная суточная доза — 2 г.

Детям от 1 месяца и до 12 лет препарат следует вводить в/в в дозе 10 мг/кг каждые 6 ч. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин. Рекомендуемая суточная доза 40 мг/кг.

Для новорожденных начальная доза составляет 15 мг/кг, затем по 10 мг/кг каждые 12 ч в течение 1‑й недели жизни. Начиная со 2‑й недели жизни — каждые 8 ч до достижения возраста 1 мес. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин. При назначении новорожденным желателен контроль за концентрацией ванкомицина** в сыворотке крови. Концентрация приготовленного раствора ванкомицина** — не более 2,5–5 мг/мл. Максимальная разовая доза для новорожденных составляет 15 мг/кг массы тела. Суточная доза для ребенка не должна превышать суточную дозу для взрослого (2 г).