3.1. Медикаментозное лечение
Рекомендуется применение кортикостероидов в форме назальных спреев (код АТХ: R01AD) при ограниченном полипозе (полипы не распространяются за пределы среднего носового хода, а также в пред- и послеоперационном периоде пациентам с ПРС в качестве стартовой терапии [50].
Комментарии: При выборе конкретного лекарственного средства предпочтение рекомендуется отдавать препаратам, обладающим высокой топической активностью, низкой биодоступностью, и, следовательно, высоким профилем безопасности при длительном применении. Преимуществами применения кортикостероидов являются: уменьшение размеров полипов при эндоскопии носовой полости; снижение, или исчезновение симптомов назальной обструкции; улучшение обоняния, предупреждение рецидивов ПРС; повышение качества жизни пациентов [50–51].
В качестве препарата выбора является глюкокортикостероид для местного применения — назальный спрей мометазон (АТХ:R01AD09 ) — по 100 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки, длительность курса лечения 3–6 мес. После достижения клинического эффекта рекомендовано снизить дозу препарата до 2 инсуффляций в каждую половину носа 1 раз в сутки (общая суточная доза — 200 мкг). Если не достигается снижение выраженности симптомов заболевания после применения препарата в течение 5–6 недель, следует рассмотреть целесообразность хирургического лечения [52].
Рекомендуется применение кортикостероидов системного действия (АТХ:Н02) пациентам с ПРС с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной астмой, непереносимостью нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, при рефрактерном течении ПРС, выраженных проявлениях атопии, а также в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения с целью уменьшения воспалительной реакции [53, 54].
Комментарии: Кортикостероиды системного действия (АТХ:Н02) рекомендуются для краткосрочного лечения ПРС (таблетки глюкокортикостероида — преднизолона ** от 30 мг до 60 мг в сутки в течение 14 дней) в случае недостаточного контроля симптомов ПРС на фоне применения кортикостероидов в форме назальных спреев (АТХ:R01AD) [55, 56]. Необходимо учитывать. что длительное или частое использование кортикостероидов системного действия при ПРС может повышать риск нежелательных явлений и осложнений [57, 58].
Рекомендуется применение препаратов блокаторов лейкотриеновых рецепторов (ATX:R03DC) пациентам с ПРС в качестве дополнительного лечения или вместо терапии кортикостероидами системного действия у пациентов, с непереносимостью кортикостероидов, или при рефрактерном течении ПРС, устойчивого к действию кортикостероидов [59, 60].
Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов системного действия у пациентов с ПРС в связи с потенциальными рисками, связанными с формированием резистентности микрофлоры, возникновением анафилаксии, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также с недостаточными доказательствами эффективности [61].
Комментарии: Возможность применения макролидов (код АТХ: J01FA) при ПРС в настоящее время связывают с наличием у этой группы антибактериальных препаратов системного действия иммуномодулирующих свойств, способности ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов, хемокинов, минимизировать процессы пролиферации, дифференцировки, выработки коллагена фибробластами, уменьшении эозинофильной инфильтрации СО полости носа [62]. Однако, отсутствие данных об оптимальном препарате, его дозировке и продолжительности терапии на основании имеющихся данных не позволяют сделать однозначный вывод об эффективности применения макролидов для лечения полипозного риносинусита [63].
Рекомендуется применение препаратов Генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ): Дупилумаб**, Омализумаб**, Меполизумаб** пациентам при тяжелом течении ПРС, а также при сочетании ПРС и бронхиальной астмы с целью повышения эффективности лечения и уменьшения риска рецидивов [1, 65].
Комментарии: Углубление существующих представлений о патогенезе ПРС способствует разработкам и внедрению в современную клиническую практику принципов персонализированной фармакотерапии этого заболевания с применением генно-инженерных биологических препаратов. Препараты ГИБТ — это рекомбинантные полностью человеческие или гуманизированные моноклональные IgG антитела, которые способны селективно связываться с IgЕ человека или с интерлейкинами или их субъединицами рецептора (ИЛ-5, ИЛ-4/13).
Критерии назначения биологической терапии для пациентов с ПРС при наличии двустороннего полипозного процесса, хирургических вмешательств в анамнезе (требуется наличие 3 критериев) [1, 64]:
- Признаки Т2-воспаления (ЭОЗ в тканях ≥10/в поле зрения ИЛИ ЭОЗ в крови ≥150 клеток/мкл, ИЛИ общий IgE ≥100 МЕ/мл).
- Необходимость в СКС или наличие противопоказаний к применению СКС (≥2 курсов за прошедший год ИЛИ длительное применение [>3 месяцев]).
- Значимое ухудшение качества жизни (SNOT-22 ≥40).
- Значимая потеря обоняния (аносмия при проведении оценки обоняния).
- Диагноз бронхиальной астмы в качестве сопутствующего заболевания (бронхиальная астма, требующая регулярного применения ингаляционных кортикостероидов).
Критерии ответа на биологическую терапию [1, 65]:
- Уменьшение размеров полипов носа.
- Уменьшение потребности в системных кортикостероидах.
- Улучшение качества жизни.
- Улучшение обоняния.
- Уменьшение влияния сопутствующих заболеваний.
Выраженность ответа на лечение оценивается по совокупности критериев:
- Хороший − полный ответ — 4–5 критериев.
- Умеренный ответ — 2–3 критерия.
- Отсутствие − слабый ответ — 0–1 критерий.
Эффективность оценивается через 6 месяцев от начала лечения, а также через год. При отсутствии ответа — пересмотреть диагноз, прекратить лечение и, при необходимости, переключить на другой генно-инженерный препарат [1, 65].
Лечение ГИБП длительное, при прерывании курса лечения возможен рецидив заболевания. ГИБП можно применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Cледует, с учетом пользы грудного вскармливания для ребенка и преимущества дальнейшего применения препарата для матери, принять решение о прекращении кормления грудью или отмене генно-инженерного биологического препарата в течение периода грудного вскармливания [66].
ГИБП (генно-инженерные биологические препараты), одобренные для лечения ПРС:
Дупилумаб** (код АТХ: D11AH05) — вводится подкожно, 150 мг/мл 2,0 мл (300 мг) один раз в 2 недели пациентам в возрасте от 18 лет и старше. При перерывах в лечении рекомендовано как можно быстрее его возобновить. У пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.
Омализумаб** (код АТХ: R03DX05) — вводится подкожно. Дозу и частоту введения определяют на основании исходной концентрации IgE (МЕ/мл), измеренной до начала лечения, а также массы тела пациента (кг). В зависимости от этих показателей рекомендуемая доза препарата составляет от 75 до 600 мг 1 раз в 2 или 4 недели. Необходима корректировка дозы при значительных изменениях массы тела во время лечения.
Меполизумаб** (код АТХ: R03DX09) назначается взрослым пациентам с плохо контролируемым тяжелым полипозным риносинуситом, направлен против интерлейкина-5 (ИЛ-5). Доза препарата при терапии полипозного риносинусита составляет 100 мг меполизумаба в виде п/к инъекции 1 раз каждые 4 недели, предназначен для длительной терапии.
Генно-инженерные биологические препараты могут использоваться для длительной терапии. Необходимость продолжения терапии препаратами из группы ГИБТ оценивается врачом на основании степени тяжести заболевания у пациента и результатов контроля обострений [1, 67, 68].