3.1 Лекарственная терапия
Рекомендуется пациентам с никотиновой зависимостью (степень выраженности 5-6 и более баллов по Фагерстрема) или синдромом отмены табака (никотина) назначение фармакотерапии с использованием препаратов, применяемых при никотиновой зависимости (АТХ N07BA) для прекращения курения табака и/или никотинсодержащей продукции. [2, 11, 19, 20, 21].
Комментарии: Препараты, применяемые при никотиновой зависимости и замещающие никотин («никотинзаместительная» терапия – НЗТ). НЗТ является терапией первой линии для прекращения потребления табака/никотина у мотивированных и немотивированных пациентов.
В Российской Федерации зарегистрированы разные формы лекарственных препаратов, применяемых при никотиновой зависимости, содержащих никотин (МНН: никотин, АТХ: N07ВА01):
- пластырь трансдермальный с длительным высвобождением никотина (16 час.) в дозировках: 16-часовой пластырь – 10, 15 и 25 мг;
- резинка жевательная лекарственная – 2 и 4 мг.
- спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный [мятный], [фруктово-мятный] 1 мг/доза.
- таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой, мятные – 2 и 4 мг.
- таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой, фруктовые – 2 и 4 мг.
Может применяться как монотерапия с использованием одного продукта, так и комбинация нескольких продуктов.
Схема назначения НЗТ разрабатывается индивидуально с учетом степени никотиновой зависимости, количества выкуриваемых сигарет в день и степени мотивации к отказу от табака и/или никотина. Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев. При очень высокой степени никотиновой зависимости лечение может продолжаться до 12 месяцев. Лечение начинается сразу же после полного прекращения потребления табачных и/или никотинсодержащих продуктов. Для пациентов с очень высокой степенью никотиновой зависимости терапия может быть начата до полного прекращения потребления табака и/или никотина (не более 6 недель).
При невыраженном синдроме зависимости от никотина (2-4 балла по тесту Фагерстрема), который не сопровождается клинически значимыми проявлениями синдрома отмены, фармакотерапия не показана.
Рекомендуется, пациентам, которые не могут или не хотят резко отказываться от курения, рассмотреть постепенный отказ от никотина на фоне терапии, препаратами применяемыми при никотиновой зависимости (МНН: цитизин)), которые по механизму действия являются частичными агонистами никотиновых рецепторов ацетилхолина, с учетом показаний и противопоказаний, с целью повышения приверженности к терапии [2, 11, 22].
Комментарии: Частичные агонисты никотинового рецептора ацетилхолина с высокой аффинностью и селективностью (АТХ: N07BA препараты, применяемые при никотиновой зависимости ) связывается с а4β2-никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами головного мозга, в отношении которых они являются как частичными агонистами (но в меньшей степени, чем никотин), так и антагонистами в присутствии никотина. Цитизин является природным алкалоидом, содержащимся в нескольких родах растений, выпускается в виде таблеток для приема внутрь, содержащих 1,5 мг активного вещества.
Рекомендуется пациентам, у которых на фоне отмены никотина отмечается тревожность, беспокойство, раздражительность, бессонница использование анксиолитиков (АТХ N05BХ) с целью купирования данной симптоматики [23, 24].
Комментарии: В настоящее время из анксиолитиков используется фабомотизол – отечественный селективный анксиолитик без гипноседативных и миорелаксирующих свойств, не является агонистом бензодиазепинового или барбитурового сайтов рецепторов ГАМК и поэтому не обладает недостатками препаратов этого класса. Также используется тетраметилтетраазабициклооктандион.
Психологическая поддержка
Для любого человека, который планирует прекратить употребление никотинсодержащих продуктов или табака, важное значение имеет мотивация и готовность к этому отказу. Психологическая поддержка врача любой специальности повышает мотивацию пациента к прекращению курения [25 . Во время беседы врач (фельдшер) выясняет готовность к отказу от курения, рассказывает о лечении, обсуждает с пациентом дату отказа от курения, подбирает терапию с учетом всех факторов, информирует о возможных осложнениях и трудностях, при необходимости дает рекомендации по режиму физической активности [26] и питанию, отвечает на вопросы и назначает дату контрольного визита. Используется три вида психологической поддержки пациента: короткая беседа; мотивационное интервью; когнитивно-поведенческая терапия (Приложение А3).
Рекомендуется для всех пациентов, употребляющих табак и/или никотинсодержащую продукцию в каждом клиническом контексте дать совет отказаться от курения или употребления никотинсодержащих продуктов, с целью профилактического консультирования и информирования [25, 27].
Комментарии: Короткая беседа (краткое консультирование) проводится врачами всех специальностей, а также медицинским персоналом среднего звена, в течение 3-х и более минут и включает в себя: 1) определение статуса курения; 2) персонифицированный совет бросить курить; 3) определение наиболее эффективной помощи. Результаты короткой беседы должны быть занесены в медицинскую документацию пациента.
Методология проведения короткой беседы представлена в Приложении А3.
Рекомендуется проведение мотивационного интервью пациенту при любой степени никотиновой зависимости с целью оказания психологической поддержки, усиления мотивации по отказу от табака (никотина) [28].
Комментарии: Выделяется две цели мотивационного интервьюирования: 1) для усиления мотивации к отказу от употребления табака и/или никотина у пациентов со слабой мотивацией к отказу (методология 5R); 2) для поддержки пациента на протяжении всего курса лечения никотиновой зависимости (методология 5А).
Методология мотивационного консультирования представлена в Приложении А3.
Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой терапии при лечении никотиновой зависимости любой степени тяжести с целью усиления мотивации к отказу от употребления табака и/или никотина и изменения поведения [27, 29].
Комментарии: Когнитивно-поведенческая терапия может применяться при лечении никотиновой зависимости как монотерапия слабой и очень слабой степени никотиновой зависимости (по тесту Фагерстрема). При высокой и очень высокой степенью никотиновой зависимости когнитивно-поведенческая терапия применяется в комбинации с фармакологической терапией.
Когнитивно-поведенческая терапия проводится в течение всего периода лечения и строится на следующих принципах: 1) выявление и проверка мыслей об употреблении табака или никотина; 2) изменение соответствующих убеждений и выявлении триггеров, повышающих вероятность употребления этих веществ; 3) обучение навыкам отказа от употребления табака или никотина; 4) профилактика рецидива. Рекомендуется использование ряда техник когнитивной терапии, включая решение проблемы, принятие решения, мониторинг и планирование видов деятельности, отвлечение и переключение внимания, последовательного приближения.
Сеансы когнитивно-поведенческой терапии проводятся на протяжении от 3-х до 6 месяцев с периодичностью 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 раз в 2 недели в течение 2-го месяца и далее 1 раз в месяц.
Более длительная когнитивно-поведенческая терапия не увеличивает частоту формирования ремиссии. Это может быть объяснено снижением приверженности к длительной или расширенной терапии из-за усталости от лечения [29].