5 Пример листка-вкладыша в медицинскую документацию о пациенте, употребляющем табачную и/или никотинсодержащую продукцию.
Оценка статуса употребления табака и никотинсодержащих продуктов ФИО Возраст Дата
1. Пациент употребляет:
| Вид продукта | Количество в день | Единица измерения |
| Курительные табачные изделия | | Штук |
| Бездымные табачные изделия (ротовой, нюхательный, сосательный) | | Штук |
| Электронные средства доставки никотина (вейпы) | | Курительные сессии |
| Электронные средства нагревания табака (glo, iQOS) | | Штук стиков |
| Кальяны | | Курительные сессии |
2. Стаж употребления: лет
3. При курении обычных сигарет:
Индекс курения (пачка /лет):
(ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) х Количество лет курения / 20)
4. Оценка степени никотиновой зависимости (нужное подчеркнуть):
| Вопрос | Ответ | Баллы |
| Как скоро, после того как Вы | В течение первых 5 минут | 3 |
| проснулись, Вы употребляете | В течение первых 6-30 минут | 2 |
| никотинсодержащий продукт? | В течение первых 30-60 минут | 1 |
| | Через час и более | 0 |
| Заключение по степени тяжести никотиновой зависимости: | |
| 0 - Слабая, 1 - Средняя, 2 - Высокая, 3 - Очень высокая | |
5. Оценка наличия симптомов отмены:
Развивается ли у пациента, если он не употребляет продукт, хотя бы одно из следующих состояний:
| Симптомы | Нужное подчеркнуть |
| напряжение и/или раздражительность | Да Нет |
| снижение концентрации внимания | Да Нет |
| Беспокойство | Да Нет |
| Подавленность | Да Нет |
| чувство нервозности | Да Нет |
| Возбуждение | Да Нет |
| Заключение: Если есть хотя бы одно «Да», то присутствуют симптомы отмены |
6. Диагноз:
a. При отсутствии симптомов отмены: Синдром зависимости от табака с (F17.2) b. При наличии симптомов отмены: Синдром отмены табака (никотина) (F17.3)