2.5 Иные исследования
Дифференциальная диагностика хронического бронхита
Клинические симптомы и функциональные нарушения, определяемые при спирометрическом исследовании, у больных с ХБ вне обострения, свидетельствующие о БОС с отрицательным бронходилатационным тестом, требуют проведения дифференциального диагноза, прежде всего, с ХОБЛ (таблица 6).
Таблица 6. Клинико-функциональная характеристика больных с ХБ и ХОБЛ [32]
| | Ограничение воздушного потока ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 при спирометрии | Нет ограничения воздушного потока |
| Симптомы хронического бронхитаХронический кашель не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет | ХОБЛ | Хронический бронхит |
| Отсутствие симптомов хронического бронхита | ХОБЛ | Нет |
Рекомендуется всем пациентам с кашлем проводить оценку следующих признаков в целях дифференциальной диагностики ХБ:
а) хронический кашель (продолжительностью более 8 недель), нередко провоцируемый ирритантами; может наблюдаться и в ночные часы;
б) положительные бронхопровакационные тесты: падение объема форсированного выдоха ОФВ1 ≥ 20% после ингаляции 12,8 мкмоль метахолина или 7,8 мкмоль гистамина;
в) суточная вариабельность ПСВ[4] ≥ 10%, наблюдаемая на протяжении 2 недель;
г) положительный тест с бронхолитиком: увеличение ОФВ1 >12% и на 200 мл по сравнению с исходным значением через 15 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола**; д) кашель разрешается на фоне противоастматической терапии (иГКС) [27].
Рекомендуется целенаправленное обследование пациента (рентгенография пищевода, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопия, внутрипищеводная pH-метрия), предпочтительно изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) и назначение ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель у пациентов с длительным хроническим кашлем в целях дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [28].
Комментарии: ГЭРБ – еще одна из наиболее частых причин хронического кашля (по данным ряда исследований частота обнаружения ГЭРБ у длительно кашляющих пациентов достигает 70%), причиной которого может является заброс содержимого желудка через расслабленный нижний пищеводный сфинктер в пищевод, гортань и дыхательные пути [28].
Важно подчеркнуть, что у ряда пациентов кашель может оказаться единственным симптомом ГЭРБ при отсутствии таких ее типичных проявлений как изжога, отрыжка, кислый вкус во рту [28].
Рекомендуется пациентам с хроническим кашлем при неубедительном терапевтическом эффекте изменение образа жизни, приеме ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель и результатов рентгенографии пищевода, рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрия назначение стимуляторов моторики ЖКТ (прокинетиков) с целью дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [28].
Рекомендуется пациентам с синдромом хронического кашля в целях дифференциальной диагностики ХБ следующая последовательность этапов (ступеней) обследования:
1-я ступень
Детальное изучение истории заболевания, физическое обследование пациента.
Рентгенография легких.
Прекращение курения (у курящих пациентов).
Прекращение приема ингибиторов АПФ или их замена на антагонисты рецепторов ангиотензина II.
2-я ступень
Рассмотреть возможность выполнения компьютерной томографии (КТ) ОГК в случаях:
- длительно курящие пациенты, отвечающих критериям скрининга рака легкого (низкодозная КТ)
- патологические изменения в легких, выявленные в ходе предшествующей рентгенографии лёгких
- наличие таких симптомов как анорексия, потеря веса, кровохарканье, лихорадка, ознобы, одышка, остеодистрофия ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», двусторонние хрипы/крепитация в базальных отделах легких
3-я ступень
Эмпирическая терапия антигистаминными средствами системного действия и/или деконгестантами и другими препаратами для местного применения по поводу предполагаемого заболевания верхних дыхательных путей.
4-я ступень
Исключение бронхиальной астмы:
- исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов (бронхолитический тест), число эозинофилов при цитологическом исследовании пузырной жидкости, число эозинофилов в периферической крови,
- при характерных для БА показателях пробная терапии глюкокортикоидами в форме ингаляций/кортикостероидами системного действия.
5-я ступень
Изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) в течение ≥8 недель.
6-я ступень
КТ ОГК, если ранее исследование не было выполнено
7-я ступень
Рассмотреть возможность консультации врачей-специалистов (врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога) [24].
Обострение бронхита
Характерными особенностями ХБ является сезонность обострений (ранняя весна, поздняя осень), причем фазы обострения и ремиссии при этом варианте бронхита довольно четко разграничены.
В анамнезе определяется повышенная чувствительность к переохлаждению и у многих пациентов указание на длительное курение.
У ряда пациентов заболевание связано с профессиональными вредностями, мужчины болеют чаще, чем женщины.
Рекомендуется у пациентов с ХБ для оценки наличия инфекционного обострения применять следующие критерии [29, 80]:
- появление или усиление одышки;
- увеличение объема отделяемой мокроты
- усиление гнойности мокроты.
Комментарии: Наличие у пациента всех трёх критериев описывается, как I тип, двух из них, как II тип, одного, как III тип обострения ХБ. Оценка тяжести обострения ХБ базируется на анализе клинических симптомов.
Физикальное обследование
У всех пациентов с обострением ХБ рекомендуется провести общий осмотр, измерить ЧДД, ЧСС, АД, температуру тела и аускультацию легких для скрининга общих патологий и диагностики обострения ХБ [30, 31, 80].
Комментарии: Физическими признаками обострения ХБ являются выслушиваемые при аускультации легких: жесткое дыхание, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы. При появлении в бронхах секрета могут выслушиваться влажные хрипы. Однако, необходимо отметить, что данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и пр.
Всем больным с обострением ХБ рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (B03.016.003) и исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови.
Комментарии: Данные анализа крови не являются специфичными, однако, наряду с клиническими критериями, позволяют принять решение о необходимости дополнительного обследования с целью исключения пневмонии и назначении противомикробные препараты системного действия. Лейкоцитоз более 10-12´109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, уровень С-реактивного белка в сыворотке крови > 100 мг/л, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента с целью исключения пневмонии. В амбулаторной практике микробиологические исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при обострении ХБ не оказывают существенного влияния на тактику лечения.
Рекомендовано проведение рентгенографии легких для исключения диагноза пневмонии амбулаторным пациентам со следующими признаками, обнаруженными в ходе осмотра: увеличение ЧСС более 90 в минуту, одышки более 22 в минуту, или температуры тела > 38ºС, либо притупление перкуторного звука и определяемые при аускультации [30, 80].
Комментарии: Рентгенографию легких рекомендуется проводить в передней прямой и боковой проекциях [30];
Всем пациентам с обострением ХБ рекомендуется проведение пульсоксиметрии с измерением SpO2 для выявления признаков ДН [16, 19-24, 64, 80].
Комментарии: Пульсоксиметрия рекомендуется в качестве простого и надежного скринингового метода, позволяющего выявлять пациентов с ДН. В тоже время, наличие ДН у пациента с обострением ХБ должно нацеливать врача на поиск другого заболевания. Обострение ХБ обычно не сопровождается падением SpO2.
Рекомендуется пациентам с обострением ХБ проведение исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков для выявления наличия и степени выраженности нарушения легочной функции [16, 19-24, 64, 80].