3.1 Немедикаментозная терапия
Отказ от курения
Всем пациентам с ХБ рекомендуется отказ от курения для профилактики обострений и лучшего контроля за симптомами заболевания [35, 81]
Комментарии: Наиболее эффективными средством в достижении контроля кашля и продукции мокроты у пациентов с ХБ является прекращение контакта с известными аэроирритантами.
Пациентам с ХБ, подвергающихся длительному воздействию аэроирритантов (компоненты табачного дыма, аэроирританты на рабочем месте) рекомендуется избегать их. Так, отказ от курения сопровождается прекращением кашля или существенным уменьшением его интенсивности у 94-100% пациентов, причем в половине случаев этот эффект оказывается стойким (> 1 мес) [33]. Столь же демонстративны и долговременные эффекты отказа от курения: исследование, продолжавшееся в течение 5 лет, также свидетельствовало о том, что у подавляющего большинства пациентов с ХБ, прекративших курить (> 90%), наблюдалось обратное развитие или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, сохранявшееся в течение всего последующего наблюдения [34].
Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12% [34]. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% [34].
Всем курящим пациентам с ХБ при отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости [35-38].
Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относится варениклин, препараты, применяемые при никотиновой зависимости (N07BA). Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22% [39].
Медикаментозные средства
Муколитические препараты
Рекомендуется пациентам с ХБ и продуктивным кашлем симптоматическая терапия муколитическими препаратами (амброксол**, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин**, эрдостеин) принимаемыми в общепринятых дозах, с целью регресса заболевания, а также уменьшения частоты повторных обострений [40-44].
Рекомендуются мукоактивные комбинированные растительные лекарственные препараты, включающие Плюща обыкновенного листьев экстракт+Тимьяна травы экстракт (в форме сироп) и Первоцвета корней экстракт+Тимьяна травы экстракт (в форме таблеток, покрытых оболочкой) пациентам с кашлем и образованием мокроты для облегчения ее выведения [103].
Комментарии: Наблюдательные исследования и исследования реальной клинической практики свидетельствуют, что муколитические препараты, изменяя объем и состав бронхиального секрета, облегчают его элиминацию при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в т.ч. и ХБ [40]. Поскольку современные рекомендации по медикаментозной терапии хронического кашля рассматривают симптоматическое лечение, как одно из основных то, очевидно, облегчение экспекторации мокроты и, косвенно, уменьшение кашля делают муколитические препараты важной составляющей терапии пациентов с ХБ [41-44]. В свою очередь облегчение кашля способствует обратному развитию других симптомов, с ним связанных: нарушений сна, ухудшения общего самочувствия, болей в груди, одышки и иных проявлений респираторного дискомфорта.
Важно подчеркнуть, что обладая одновременно противовоспалительной и антиоксидантной активностью, некоторые из них (амброксол**, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин**) способны снижать частоту и продолжительность обострений ХБ [44].
Противокашлевые препараты
Рекомендуется прием противокашлевых препаратов центрального действия (декстрометорфан+Терпингидрат+[Левоментол]) для снижения выраженности и частоты кашлевых пароксизмов у пациентов с ХБ [2].
Бронходилататоры
Пациентам со стабильным течением ХБ рекомендован прием бронходилататоров , (селективные бета2-адреномиметики, антихолинергические средства) для облегчения кашля [46, 48, 82].
Комментарии: Бета2-агонисты короткого действия облегчают экспекторацию мокроты за счет расширения просвета дыхательных путей, увеличения частоты биения ресничек мерцательного эпителия и гидратации слизистой бронхов, а также уменьшения вязкости бронхиального секрета [46]. Бета 2-агонисты длительного действия (формотерол**, #индакатерол**) также повышают частоту биения ресничек эпителия слизистой бронхов, увеличивая одновременно пиковую скорость выдоха, являющуюся важнейшим компонентом эффективного кашля [46].
Холиноблокатор короткого действия ипратропия бромид** при его длительном назначении пациентам со стабильным течением ХБ уменьшает частоту повторных эпизодов кашля, степень его выраженности, а также способствует значительному уменьшению объема экспекторируемой мокроты [47]. С другой стороны, при назначении холиноблокатора длительного действия тиотропия бромида** не удалось продемонстрировать влияние препарата на выраженность кашля и его частоту [48].
Не рекомендуется рутинное использование теофиллина у пациентов со стабильным течением ХБ для уменьшения выраженности кашля [49].
Глюкокортикостероиды
Не рекомендуется назначение пациентам со стабильным течением ХБ кортикостероидов системного действия для рутинной практики [50].
Антибиотики
Рекомендуется не применять антибактериальные препараты системного действия у пациентов с ХБ вне обострения для сокращения риска селекции и развития нежелательных лекарственных реакций [51].
Комментарии: Ранее проведенные исследования по оценке эффективности антибиотиков, назначавшихся пациентам со стабильным течением ХБ с профилактической целью, свидетельствовали о минимальном, но статистически достоверном уменьшении продолжительности повторных обострений заболевания