3.2. Другие методы лечения
Для улучшения мукоцилиарного клиренса и облегчения отхождения мокроты не рекомендуется создание положительного давления на выдохе у пациентов с ХБ вне обострения [48].
Лечение обострения хронического бронхита
Антибиотики
В качестве показаний к антибактериальной терапии при обострении ХБ рекомендуется применять критерии Anthonisen [83].
Комментарии: Используемые критерии Anthonisen: А). 3 «больших» критерия Anthonisen (усиление одышки; увеличение объема экспекторируемой мокроты; усиление гнойности мокроты) или 2 «больших» критерия Anthonisen (один из них – усиление гнойности мокроты); Б). 1 «большой» + ≥ 2 «малых» критерия Anthonisen (инфекция верхних дыхательных путей; лихорадка; свистящее дыхание; усиление кашля; учащение ЧСС и/или ЧД на ≥ 20%).
Рекомендуется назначение амоксициллина** или пероральных цефалоспоринов третьего поколения (цефподоксим, цефдиторен, цефиксим**), или амоксициллина + [клавулановая кислота]**, или «респираторных» фторхинолонов рекомендуется у пациентов с I и II типами обострения ХБ по Anthonisen для лечения обострения ХБ с наибольшей эффективностью, ассоциированного с обострением ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения без факторов риска при CRB ≥ 30 мг/л [52-54, 55-58].
Комментарии: Оптимальная продолжительность применения антибактериальных препаратов системного действия при обострении ХБ составляет 5-7 суток [59-62].
Таблица 7. Антибактериальная терапия при обострении хронического бронхита
| Тип обострения ХБ | Вероятные бактериальные возбудители | Эмпирическая АБТ |
| Простое («неосложненное») обострение хронического бронхита | H.influenzae S.pneumoniae | Препараты выбора: или | Препараты альтернативы: или |
| «Осложненное» обострение хронического бронхита2 | H.influenzae S.pneumoniae Enterobacteriaceae spp. | или |
Комментарии: 1– при непереносимости β-лактамов (амоксициллина** или цефалоспоринов) рекомендуется назначить новые макролиды (азитромицин** или кларитромицин**) [84]. Кларитромицин**, помимо основного антибактериального действия, проявляет иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства. Важным преимуществом кларитромицина** является защита и нормализация функций реснитчатого эпителия, улучшение мукоцилиарного клиренса, ингибирование хемотаксиса в дыхательных путях и подавление продукции и высвобождения слизи. Кроме того, кларитромицин** подавляет выработку пневмолизина, важного фактора вирулентности S. Pneumoniae.[85].
2–наличие ≥1 из следующих факторов риска терапевтической неудачи: возраст > 65 лет; серьезные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, злокачественные новообразования); госпитали-зация по поводу обострения ХБ за последние 12 мес. [55,56]
При обострении ХБ рекомендуется назначение в форме для ингаляций селективных бета2-адреномиметиков с коротким сроком действия (сальбутамол**), антихолинергических средств с коротким сроком действия (ипратропия бромид**) [63] или их фиксированной комбинации для эффективного лечения обострения ХБ [89-91].
Комментарии: Эффективность КДБА и КДАХ при обострении ХБ примерно одинакова, преимуществом КДБА является более быстрое начало действия, а КДАХ – высокая безопасность и хорошая переносимость.
Глюкокортикостероиды
Пациентам с обострением хронического бронхита, как правило, не требуется применение кортикостероидов. Бронхообструктивный синдром при обострении хронического бронхита требует уточнения его диагностической принадлежности. Для купирования бронхообструктивного синдрома рекомендуется короткий курс (5 дней) кортикостероидов системного действия (например, #преднизолон** в пероральной форме 30-40 мг в сутки, либо ингаляции небулизированного будесонида** 4 мг в сутки в течение 5 дней) в целях быстрого восстановления функции легких [2, 21, 86, 88, 92, 93].
Комментарии: экспертное сообщество советует проводить 5-дневный курс терапии кортикостероидами системного действия при обострениях заболевания с обструктивным синдромом [92]. Однако оптимальная доза и продолжительность приёма кортикостероидов системного действия неизвестны [92].
Кислородотерапия
Не рекомендуется кислородотерапия у пациентов с обострением ХБ в целях увеличения сатурации кислорода в периферической крови [64].
Муколитическая терапия и методы удаления бронхиального секрета
Рекомендуется применение муколитических препаратов пациентам с кашлем и образованием мокроты для облегчения ее выведения (ацетилцистеин**, карбоцистеин, эрдостеин, амброксол**, бромгексин, комбинированные препараты, содержащие тройную комбинацию в составе бромгексин/амброксол**, сальбутамол**/левосальбутамол и гвайфенезин, ренгалин, а также в качестве альтернативых препаратов мукоактивные комбинированные растительные лекарственные препараты, включающие комбинации плюща обыкновенного листьев экстракт + тимьяна травы экстракт и первоцвета корней экстракт + тимьяна травы экстракт). [65-67, 103].