3.2 Медикаментозная терапия
Всем пациентам для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендуется назначение антибактериальной терапии [22-28].
Пациентам с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию рекомендуется начинать только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки для повышения эффективности лечения [15, 22-28, 56].
Комментарии: при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.
Выбор препарата должен определяться:
- спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
- эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
- переносимостью и нежелательными реакциями;
- стоимостью;
- доступностью.
До получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы всем пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии для достижения максимальной эффективности лечения [22-28].
Всем пациентам после выполнения микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам рекомендуется подбор адекватной антибактериальной терапии острого пиелонефрита с коррекцией эмпирической терапии для достижения максимальной эффективности лечения [12, 24-28].
Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин**, ципрофлоксацин**) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет <10%, с целью достижения максимального терапевтического эффекта [22, 30, 31, 44, 50].
Рекомендуется при невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии у пациента факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя парентеральное введение антибиотиков с целью достижения максимального терапевтического эффекта. [15, 23, 29-31, 41, 42, 44, 60].
Комментарии: К препаратам для в/в введения при остром необструктивном пиелонефрите относятся фторхинолоны (левофлоксацин**, ципрофлоксацин**), аминогликозиды (гентамицин**, амикацин** в сочетании с ампициллином**) или цефалоспорины первого-четвертого поколений (цефтриаксон**, цефепим**, цефтазидим+[авибактам]**) (Приложение А3 п.2). При увеличении суточной дозы фторхинолонов курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.
Рекомендуется при улучшении состояния пациентов после 72 часов парентеральной антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита перевод на пероральную терапию тем же антибактериальным препаратом системного действия (или препаратом из той же группы) с целью достижения максимального терапевтического эффекта [15, 22, 27, 28].
При наличии аллергии и других противопоказаний к применению препаратов группы фторхинолонов рекомендуется назначение пероральных цефалоспоринов третьего поколения с целью достижения максимального терапевтического эффекта [15, 27-29, 42, 50, 56].
Комментарии: вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином**.
В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолон-резистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. coli (>10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибактериальным препаратам системного действия с целью достижения максимального терапевтического эффекта [15, 16, 26-28, 50].
Комментарии: это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния пациента возможен дальнейший пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия (ступенчатая терапия).
Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в Приложении А3, таб. 1, 2.
При любой выраженности ХПН не рекомендуется применение нефротоксичных антибиотиков — аминогликозидов и антибиотиков гликопептидной структуры для повышения безопасности лечения снижения риска развития побочных эффектов [14-16]50, 58, 60,62
При остром пиелонефрите у иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия, не метаболизирующихся в организме и имеющих почечный путь выведения — фторхинолоны (особенно офлоксацин** и левофлоксацин**), аминогликозиды, цефалоспорины первого-четвертого поколений (кроме цефотаксима**, цефтриаксона** и цефоперазона) с целью достижения максимального терапевтического эффекта и повышения безопасности лечения [16, 26, 28, 32-34, 61].
Комментарии: острый пиелонефрит у иммунокомпрометированных пациентов (включая ВИЧ-инфицированных пациентов, а также у «внутривенных» наркоманов) часто обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Также следует учитывать, что препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации ВИЧ, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, что обуславливает выбор антибактериальной терапии.