3.2 Принципы лучевой терапии (данный раздел применим для злокачественных образований эпителиального происхождения).
Рекомендуется рассматривать ЛТ, как важный инструмент в лечении злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез [37].
Подходы к лучевой терапии у детей рекомендуется основывать на тех же принципах, что и при проведении ЛТ у взрослых [52, 53].
ЛТ рекомендована при следующих состояниях [52, 53]:
- низкодифференцированный характер первичной опухоли;
- прорастание опухолью окружающих тканей (основание черепа, мягкие ткани лица);
- наличие метастазов в области шеи;
- наличие опухолевых клеток по краю резекции
- разрыв опухоли во время операции;
- большой остаток опухоли после операции при невозможности его удаления;
- наличие гистологических признаков агрессивного характера опухоли, к примеру, периневральная инвазия, типичная для аденокистозного рака;
- инвазия опухоли в сосуды или лимфатические узлы;
- местное экстрагландулярное распространение на мягкие ткани;
- неоперабельность
Комментарий: технические требования к оборудованию для ДЛТ.
1) Линейный ускоритель электронов с энергией фотонов 6-10 МэВ, оснащенный многолепестковым коллиматором и, крайне желательно, системой/системами визуального контроля укладки: компьютерной томографией в коническом пучке (CBCT), портальной визуализацией. Возможно применение протонотерапии сканирующим пучком с использованием методов контроля укладки пациента перед сеансом облучения.
2) Фиксирующие приспособления для головы и тела (термопластические маски, вакуумные матрасы и др.).
3) Рентгеновский компьютерный томограф для топометрии, имеющий плоскую деку с возможностью крепления и индексацией систем фиксации.
4) Система 3D планирования облучения и, крайне желательно, с возможностью расчета облучения с применением методик модулированной по интенсивности лучевой терапии в статическом и динамическом режимах (IMRT/VMAT).
Предлучевую подготовку следует проводить в объеме:
- Выполнение КТ-топометрии должно проводиться на рентгеновском компьютерном томографе, приспособленном для нужд радиотерапии.
- Разметка проводится с использованием индивидуальных средств фиксации: термопластических масок и, возможно, вакуумного матраса.
- В область сканирования должна входить вся голова, шея и средостение до уровня бифуркации трахеи. Сканирование проводится с толщиной среза: 1-3 мм,
- Величина поля изображения (Field Of View, FOV) должна быть адекватной для включения всех частей тела и систем фиксации.
- Необходимо предусмотреть, что при топометрии и лучевой терапии пациентов младше 5 лет может потребоваться общая анестезия.
- Планирование проводится на нативной серии КТ-топометрии.
- Применение методик IMRT [2] или протонотерапии [3] сканирующим пучком предпочтительнее
Рекомендовано учитывать следующие принципы ЛТ [52, 54]:
В случае назначения ЛТ в самостоятельном варианте
Зона высокого риска: первичная опухоль, а также пораженные лимфатические узлы
- Фракционирование: 66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно [52, 54]
Зоны промежуточного и низкого риска: места, предполагаемого субклинического распространения
- Фракционирование: 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно [52, 54]
В качестве послеоперационной ЛТ
Предпочтительный интервал между резекцией и послеоперационной ЛТ составляет менее 6 недель.
Зона высокого риска: положительные края резекции
- Фракционирование: от 66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно [52, 54]
Зоны промежуточного и низкого риска: места, предполагаемого субклинического распространения
- Фракционирование: от 44-50 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно [52, 54]
| Объем | Определение и описание |
| GTV66 | Околоушная или подчелюстная слюнная железа: остаточная опухоль или ложе удаленной опухоли. Шейные л\узлы: все л\узлы более одного 1 см в аксиальной плоскости или с некротическим центром |
| CTV66 | GTV66 + 5 мм = CTV66 |
| PTV66 | Обычно CTV66 + 3-5 мм = PTV66. |
Табл.4. Зона высокого риска
Талб.5. Зоны промежуточного и низкого риска
| Объем | Определение и описание |
| CTV50 | CTV50 должна охватывать всю GTV или ложе удаленной опухоли. Границы послеоперационного поля околоушной железы: Передняя – жевательная мышца Латеральная – мягкие ткани шеи Медиально – шиловидный отросток Задняя – сосцевидная кость Опухоли околоушных желез: включают лицевой нерв, языкоглоточный нерв и тройничный; может потребоваться распространиться на пещеру Меккеля Подчелюстные и подъязычные опухоли: требуется распространить на пещеру Меккеля, особенно при аденокистозной карциноме. |
| CTVл\у | Выборочно облучить остальную часть шеи (уровни Ib–V) до 50 Гр; рассмотреть возможность исключения уровня V и IVb |
| PTVл\у | Обычно CTVл\у + 5 мм = PTVл\у |
Дозы: D95 = 95% объема.
D max = максимальная доза на 0,03 куб.см объема
Табл.6. Ограничение дозы
| Структуры | Ограничение дозы |
| Кости | Max <70 Гр |
| нижняя челюсть | D 0.03 сс <70 Гр |
| ВНЧС | D 0.03 сс 66-70 Гр |
| Плечевое сплетение | D 0.03 сс 54-58 Гр |
| Спинной мозг | Max 45 Гр Max_PRV (Cord + 5 мм) 48 Гр |
| Околоушная | Mean dose <26 Гр |
| Подчелюстные железы | Mean dose <39 Гр or 40 Гр |
| Полость рта, за исключением PTV | Mean dose of <32 Гр |
| Пищевод | Mean dose <30 Гр |
| Улитка | Mean <35 Гр Max <55 Гр |
| Губы | Mean <20 Гр |
| Гортань | Mean <35 Гр |
| Хиазма | <55 Гр D0.03 cc (Гр) |
| Оптические нервы | Max 55 Гр D0.03 cc (Гр) |
| Хрусталики | <Max 55 Гр D0.03 cc (Гр) |