Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Основные принципы хирургического лечения

Основным методом лечения злокачественных эпителиальных опухолей СЖ как у детей, так и у взрослых является хирургический [31]. Еще в 1986 году Spiro RH сформулирован основные тезисы успешного лечения: радикальное удаление образований с отсутствием опухоли в краях резекции и отдаленных метастазов [32]. По данным M. Zamani и соавторов 95% пациентам проводится хирургическое лечение, послеоперационная лучевая терапия требуется в 24% случаев [7]. По данным Ullah A.2023 года в группе более двух тысяч больных с МЭК, изолированное оперативное лечение педиатрических пациентов имело место в 63,6%, а среди взрослых у 53,3%. Комбинированное лечение проведено 26,1% и 29,6% соответственно [37]. Несмотря на простоту и логичность утверждения Spiro R.H., актуального более 35 лет, в настоящее время остается множество вопросов: резектабельность, радикальность и достаточность краев резекции, сохранение лицевого нерва.

Уровень развития микрохирургии головы и шеи относит опухоли Т4b или наличие отдаленных метастазов к нерезектабельным [33]. Энуклеация опухоли приводит к продолженному росту или рецидиву и не может рассматриваться как метод лечения [34]. ASCO опубликовала рекомендации, где проведение поверхностной частичной резекции образований ОСЖ до 4 см (Т1/Т2 по ВОЗ) возможно, если опухоль низкой степени злокачественности, но с низкой степенью достоверности [22]. Рандомизированных исследований, которые бы учитывали объем резекции при эпителиальных опухолях низкой степени злокачественности нет, но имеется ряд ретроспективных. Клинически течение этих образований сходно с плеоморфными аденомами. Авторы считают, что необходимо обеспечить полное иссечение образования, при этом иссекать дополнительную ткань ОСЖ не требуется ввиду низкой скорости метастазирования.

Выбор оптимального объема резекции основывается не только на размерах первичной опухоли, но и на гистологическом типе и стратификации риска.

Morse E в своей работе показал, как меняется риск развития рецидива/продолженного ростка в зависимости от края резекции для плоскоклеточного рака головы и шеи. При расстоянии более 1 мм нет статистически значимого различия между краем резекции и развитием рецидива [50] (Табл. 2)

Табл.10 Риск развития рецидива в зависимости от края резекции по Morse E. [50]

Минимальный, но при этом достаточный край резекции не определен. Сложности, в этом вопросе связаны с отсутствием рандомизированных исследований, особенностями анатомии околоушно-жевательной области, основания черепа, а также различными гистологическими вариантами опухолей.

На ранних стадиях заболевания контроль над заболеванием может обеспечить и узкий край резекции (менее 5 мм) при отсутствии периневральной или лимфоваскулярной инвазии [43,45]. Зависимость краев резекции от гистологического типа опухоли рассматривается в работах Zenga et al.  Край резекции в 2 мм в 90% показал отсутствие локорегионарных рецидивов в течение 6 лет у пациентов с МЭК низкой или средней степенью злокачественности при опухолях Т1 и Т2. В группе ацинарно-клеточных карцином лишь у 1 из 18 пациентов развился рецидив при подобном методе удаления в сроки 64 месяцев [44]. Похожие результаты среди опухолей с низким и промежуточным потенциалом злокачественности показывает Stodulski и соавторы.  Безрецидивная выживаемость 32 пациентов составила 90,6% при крае более 1 но менее 5 мм [45]. При любых видах рака с высоким потенциалом злокачественности или поздних стадиях Т3-Т4 рекомендованный объем вмешательства поверхностная, с возможным увеличением до субтотальной или тотальной, паротидэктомии. При распространенных формах Т3-Т4 оценивается не только размер первичного очага, но и поражение лимфатических узлов [40]. При выборе объема резекции у пациентов с распространенными опухолями (Т4) имеются данные среди группы с поражением кожи.

Проведение шейной лимфодиссекции до сих пор вызывает споры, по данным Aro K. и соавторов лишь 17% пациентов имеют регионарные метастазы [47]. Ее выполнение рекомендовано при опухолях Т3 и Т4 среди образований с высокой степенью злокачественности. В национальной базе National Cancer Database 26% пациентов имели поражение лимфатических узлов [50]. Методом многофакторного анализа Wang Y. L. с коллегами установили, что поражением лимфатических узлов было предиктором вовлечения крупных нервов, высокой степени злокачественности, лимфоваскулярной и экстракапсулярной инвазии [39].

До настоящего времени нет данных о влиянии профилактической лимфодиссекции шеи для контроля над заболеванием в случае проведения послеоперационной лучевой терапии.

Необходимость и уровень лимфодиссекции шеи для лечения различных видов рака ОСЖ в большей степени зависит от гистологического типа и стратификации риска. По данным ASCO с низкой степенью доказательности хирурги должны включать уровни диссекции 2-4 в зависимости от локализации первичного очага. Возможно выполнение диссекции до уровней 1-5 для опухолей с высоким потенциалом злокачественности[22].