Рекомендовано использовать #метформин** в качестве 2-й линии терапии у пациенток с СПЯ и нерегулярными менструациями в случае наличия противопоказаний к использованию КГК или их непереносимости, в том числе при нормальном ИМТ [59, 66, 68, 127].
Комментарии: #Метформин** назначается в дозе 500мг в сутки с постепенным еженедельным повышением по 500 мг. Максимальная суточная доза составляет 2,5 г для взрослых и 2 г для подростков [1, 59, 66, 68, 69].
Рекомендовано применять #метформин** в дополнение к модификации образа жизни у женщин с СПЯ и ИМТ ≥25 кг/м2 для контроля массы тела и улучшения метаболических исходов, а также подросткам «группы риска» или с установленным диагнозом СПЯ [66, 69].
Комментарии: #Метформин** может оказать терапевтический эффект в группах женщин с высоким метаболическим риском (факторы риска сахарного диабета, наличие нарушенной толерантности к глюкозе или определенные этнические группы высокого риска). При назначении #метформина** необходимо учитывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые, как правило, зависят от дозы. Поэтому необходимо начинать с низкой дозы, с шагом 500 мг 1–2 раза в неделю [1]. Препараты с пролонгированным высвобождением могут минимизировать побочные эффекты. Следует помнить, что длительное применение #метформина** может приводить к снижению витамина B12, поэтому назначение данной терапии должно обсуждаться с пациенткой. Следует информировать женщину о возможной эффективности, рисках и побочных эффектах этого лечения.
Рекомендовано использовать #метформин** (МФ) у взрослых женщин с СПЯ и ИМТ ≥25 кг/м2 в рамках комплексного подхода коррекции метаболического синдрома (улучшение чувствительности тканей к инсулину, профилактики развития нарушений углеводного обмена, коррекции дислипидемии) [127].
Комментарии: Монотерапия МФ может рассматриваться у подростков с риском формирования СПЯ или с СПЯ для регуляции менструального цикла.
При назначении МФ необходимо учитывать следующее:
- Назначение МФ эффективно при активной модификации образа жизни.
- Могут быть легкие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые зависят от дозы и приходят самостоятельно.
- Старт терапии с низкой дозы с шагом 500 мг 1–2 раза в неделю и применяя препараты пролонгированного действия (что способствует снижению риска нежелательных побочных эффектов).
- Прием может сопровождаться формированием низкого уровня витамина B12, особенно у людей с факторами риска низкого уровня витамина B12 (например, СД, кг/м).
Рекомендовано сочетание КГК и #метформина** (по ранее указанной схеме) у женщин с СПЯ и ИМТ >30 кг/м2 в группе высокого риска развития нарушений углеводного обмена, группе высокого этнического риска для коррекции метаболических нарушений, когда применение КГК и изменение образа жизни не приводят к достижению желаемых целей [127].
Рекомендовано использовать фармакотерапию ожирения у пациенток с СПЯ и ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии хотя бы одного из следующих осложнений: артериальная гипертензия, дислипидемия, СД 2 типа, синдрома обструктивного апное сна согласно клиническим рекомендациям «Ожирение» [1, 66, 70, 71, 127, 151–152].
Комментарии: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Фармакологическая поддержка может быть назначена, включая лираглутид, семаглутид**, орлистат, в дополнении к модификации образа жизни у женщин с СПЯ и избыточным весом/ожирением. Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения следует проводить спустя 3 месяца от начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем 5% от исходной в течение 3 месяцев. Лечение ожирения у женщин с СПЯ должно проводиться при сопровождении специалиста — медицинского психолога/врача-психотерапевта с учетом данных по нарушению/расстройству пищевого поведения. Обязательно обсуждении с пациенткой, принимающей фармакотерапию ожирения, консультирование по контрацепции. Подробнее — см. соответствующие клинические рекомендации.
Использование фармакотерапии (в комбинации с изменением образа жизни) у детей и подростков с ожирением назначается с 12 летнего возраста при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года. См. клинические рекомендации «Ожирение у детей».
Рекомендуется применение бариатрической хирургии при СПЯ и ИМТ ≥35 кг/м2 или ≥30 кг/м2 при наличии осложнений, связанных с ожирением [66, 150].
Комментарии: Хирургические методы лечения морбидного ожирения (бариатрическая хирургия) у подростков получают все большее распространение в мире в последние десятилетия. Основными преимуществами бариатрической хирургии являются быстрое снижение веса, улучшение метаболических показателей и качества жизни пациентов с морбидным ожирением. Согласно клиническим рекомендациям Международного Эндокринологического общества, бариатрическая хирургия является методом выбора для лечения морбидного осложненного ожирения у подростков [149].
Рекомендовано использовать кломифен** у пациенток с СПЯ в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия [73].
Комментарии: Цель лечения пациенток с СПЯ — восстановление овуляторных менструальных циклов. Модификация образа жизни, в частности, лечение ожирения, должны предшествовать индукции овуляции при СПЯ. Перед индукцией овуляции у женщин с СПЯ должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской факторы).
Кломифен** назначается в течение 5 дней, начиная со 2–5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза — 150 мг. Частота овуляции достигает 70–80%, беременности — 22% на цикл. Лечение кломифеном** проводится в течение не более 6 менструальных циклов. Кумулятивная частота рождения живых детей в расчете на 6 циклов индукции овуляции составляет 50–60% [91]. Повышенный индекс свободного тестостерона и ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения кломифена** [92].
Рекомендован в качестве альтернативной схемы лечения ановуляторного бесплодия у пациенток с СПЯ #летрозол [126].
Комментарии: Согласно международным клиническим рекомендациям препаратом первой линии для лечения ановуляторного бесплодия является нестероидный ингибитор ароматазы — #летрозол [1], однако, в России данное назначение офф-лейбл. Стимуляция овуляции #летрозолом проводится в дозе 2,5 мг в сутки (перорально) с 3 по 7 или с 5 по 9 дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы #летрозола до 5мг в сутки. Максимальная дозировка #летрозола в протоколе стимуляции овуляции составляет 7,5 мг в сутки [124, 126]. Согласно данным проведенных РКИ и мета-анализов #летрозол в 1,5 раза эффективнее кломифена** в достижении овуляции, наступлении беременности и живорождения без увеличения рисков многоплодной беременности или невынашивания [125].
Рекомендовано использовать #метформин** (по ранее указанной схеме) у пациенток с СПЯ и ановуляторным бесплодием, а также отсутствием других факторов бесплодия в качестве альтернативной схемы стимуляции овуляции и улучшения овуляторной функции как в виде монотерапии, так и в сочетании с кломифеном** (КЦ) по стандартной схеме применения непрямых индукторов овуляции [73–75].
Комментарии: Для преодоления резистентности к КЦ его можно комбинировать с #метформином** для повышения шансов на беременность (повышение частоты овуляции и зачатия в 1,6 раза, частоты живорождений — в 1,2 раза. Если #метформин** используется для индукции овуляции у женщин с СПЯ, ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2), ановуляторным бесплодием и отсутствием других факторов бесплодия, можно добавить КЦ (по стандартной схеме) для улучшения овуляторной функции и вероятности беременности.