Рак коры надпочечника, или адренокортикальный рак (АКР) – редкое (орфанное) опухолевое заболевание, характеризующееся, как правило, поздним сроком выявления и, при несвоевременном и неполном лечении, неблагоприятным прогнозом. АКР примерно в половине наблюдений может сопровождаться повышенным выделением в кровь гормонов надпочечников [148].
АКР – одна из самых редких опухолей человека. Ежегодно выявляют 0,5-2 случая АКР на миллион населения. Женщины болеют в 2.5 раза чаще мужчин, средний возраст пациентов составляет 46 лет. В России АКР внесен в Перечень редких (орфанных) заболеваний Минздрава РФ.
Причины развития АКР
Причины возникновения и прогрессирования АКР, очевидно, заключаются в генетических дефектах. Они могут затрагивать исключительно клетки коры надпочечника, из которых и развивается опухоль. В этом случае заболевание затрагивает только самого пациента и не наследуется его детьми. Гораздо реже (3-5% от всех случаев АКР среди взрослых пациентов) АКР развивается из-за врожденных генетических дефектов, присутствующих во всех клетках организма. В этом случае говорят о развитии АКР в рамках наследственного синдрома. На сегодняшний день, АКР описан как компонент следующих синдромов: Ли-Фраумени, Линча, множественной эндокринной неоплазии 1 типа, Гарднера (семейный аденоматозный полипоз), комплекса Карни, Беквита-Вайдемана, нейрофиброматоза 1 типа. В случае, если у пациента выявлен АКР в составе наследственного синдрома, необходимо обследовать его кровных родственников и, прежде всего, детей.
Важно отметить, что среди всех случаев АКР в детском возрасте 80% обусловлены врожденными генетическими дефектами, приводящими к развитию синдрома Ли-Фраумени.
Четкой связи между возникновением АКР и образом жизни или внешними факторами до настоящего времени не обнаружено.
Проявления АКР
В 50-60% случаев АКР сопровождается повышенной продукцией гормонов коры надпочечников, а именно:
- глюкокортикоиды (кортизол и кортизон);
- минералокортикоиды (альдостерон, кортикостерон и дезоксикортикостерон);
- половые гормоны (андрогены и эстрогены).
Большинство опухолей изолированно секретирует кортизол (до 60%) или андрогены в комбинации с кортизолом (30%).
Жалобы пациентов с гормонально-активным АКР определяются повышенной продукцией соответствующих гормонов:
- кортизола (общая слабость, головные боли, ожирение, с типичным отложением жировой клетчатки в области лица, шеи, груди, живота. Лицо при этом выглядит округлым, лунообразным. На щеках появляется пурпурный румянец. Руки и ноги наоборот становятся тонкими из-за уменьшения массы мышц. На коже появляются угревые высыпания. Раны и порезы заживают медленно. Возникают боли в костях и склонность к переломам, бесплодие, повышение артериального давления и др.);
- альдостерона (повышение артериального давления, слабость мышц вследствие потери калия);
- тестостерона (рост нежелательных волос на теле, понижение тембра голоса, увеличение клитора у женщин, повышение жирности и нечистота кожи);
- эстрогенов (импотенция, увеличение грудных желез у мужчин, маточные кровотечения у женщин в постменопаузе).
Гормонально-неактивные опухоли встречаются в 40% случаев и коварны потому, что долгое время могут никак о себе не заявлять и в дальнейшем, при увеличении размеров опухоли, проявляться общими неспецифичными симптомами: дискомфортом или болями в животе или спине, ощущением переполнения в животе, наличием объемного образования в брюшной полости, определяемого врачом или самостоятельно пациентом при ощупывании живота.
Выявление (диагностика) АКР
Широкое внедрение в клиническую практику методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и надпочечников (A04.28.001), компьютерная томография (КТ) брюшной полости (A06.30.005.003), магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости (A05.30.005.001), привело к резкому увеличению числа случайно выявленных опухолей надпочечников. Случайно выявленная опухоль надпочечника может оказаться как гормонально-неактивной, так и активно производить различные гормоны (смотри выше); исходить из различных частей надпочечника, быть злокачественной или доброкачественной. Среди всех случайно выявленных опухолей надпочечника АКР встречается примерно в 4% случаев.
При подозрении на АКР проводится лабораторная диагностика, которая заключается в выявлении гормональных нарушений, характерных для гормонально-активного АКР. Для подтверждения/исключения гормональной активности опухоли рекомендованы следующие методы лабораторной диагностики:
- определение кортизола в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с #дексаметазоном**;
- при отсутствии физиологического подавления уровня кортизола – определение адренокортикотропного гормона в утренние часы;
- всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника для исключения другой опасной опухоли – феохромоцитомы, показано определение норметанефрина и метанефрина в суточной моче (A09.28.034.001, A09.28.034.002) или плазме (A09.05.133.001, A09.05.133.002);
- при наличии у пациента с опухолью надпочечника артериальной гипертензии показано определение соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы для исключения первичного гиперальдостеронизма;
- при подозрении на изолированную или сочетанную (с гиперкортицизмом) опухолевую гиперпродукцию половых гормонов показано определение стероидных гормонов сыворотки крови (дегидроэпиандростерон-сульфат [A09.05.149], 17-гидроксипрогестерон [A09.05.139], андростендион [A09.05.146], тестостерон [A09.05.078], эстрадиол [A09.05.153] у мужчин и женщин в менопаузе).
Методы лучевой диагностики на современном этапе имеют важнейшее значение для дооперационного подтверждения диагноза АКР. И если наличие прямых признаков злокачественности опухоли, таких как прорастание в окружающие органы, метастатическое поражение лимфоузлов, печени, легких, делает диагноз АКР практически очевидным, то их отсутствие ставит задачу по выявлению признаков, характерных именно для этой опухоли.