Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Толщина миокарда ЛЖ (в

16 сегментах ЛЖ)  Количество гипертрофированных сегментов ЛЖ

- Измерение толщины стенок ЛЖ следует проводить в конечно-диастолическую фазу, предпочтительно — в парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ (желательно толщину миокарда в гипертрофированных сегментах оценивать в нескольких проекциях, но измерения в апикальных сканах переоценивают толщину миокарда из-за ограничений бокового разрешения).

- Избегать включения в толщину миокарда ПЖ-трабекул.

- Критичные показатели: максимальная толщина стенки ЛЖ (стратификация риска ВСС) и толщина стенки в месте митрально-септального контакта (выбор СМЭ-САА).

Тип гипертрофии ЛЖ

Паттерн морфологии МЖП

Асимметричная, симметричная, апикальная, срединножелудочковая, другие отделы ЛЖ.

Морфоогия МЖП: двояковыпуклая, сигмовидная, гипертрофия всей МЖП. 

Толщина миокарда ПЖ

Оценивают в базальных, срединных и апикальных сегментах (нормальные размеры ˂5 мм в изображении парастернальном по длинной оси на уровне хорд трикуспидального клапана). Избегать включения эпикардиального жира в измерение миокарда ПЖ. 

Текстура миокарда ЛЖ

«Блестящий», гранулярность (для исключения фенокопий ГКМП).

Наличие крипт миокарда (при МРТ более точная диагностика).

Исследование размеров и объемов ЛЖ

КДР*, КСР, КДО и КСО

*Примечание: при S-образной МЖП КДР следует измерять в 2 вариантах — на уровне базальных сегментов ЛЖ и ближе к срединным сегментам, где он максимален (см. рекомендацииASE 2019)

Исследование размеров ПЖ

В парастернальной и апикальной позиции

Исследование размеров и объемов ЛП и правого предсердия 

Увеличение ЛП относится к дополнительным факторам риска ВСС

Оценка толщины межпредсердной перегородки

Для исключения фенокопий ГКМП (амилоидоз)

Визуальная оценка кинетики миокарда ЛЖ и ПЖ

Выявление зон ишемии /перенесенного ИМ

Визуальная оценка клапанов сердца

 

Особое внимание — МК:

- наличие передне-систолического движения створок МК, наличие митрально-септального контакта (важная характеристика ГКМП, но также может наблюдаться не при ГКМП у пациентов с маленьким ЛЖ независимо от наличия ГЛЖ, при гиповолемии, после кардиоторакальных хирургических вмешательств)

- есть ли удлинение (избыточность) створок МК, наличие и степень пролабирования створок МК

Папиллярные мышцы

Количество, есть ли дислокация 

Наличие и степень обструкции ВТЛЖ или срединно-желудочковой обструкции

- Регистрация кровотока через АК/ВТЛЖ — паттерн допплеровского спектра и величина ГД в ВТЛЖ.

- Следует использовать следующие формулы для расчета ГД в ВТЛЖ: уравнение Бернули ∆p = 4 x V max², если можно точно измерить скорость кровотока в пути оттока ЛЖ; формула клиники Мейо «∆p = [(4 x V max МР²) + p ЛП] – системное систолическое АД», если наличие выраженной митральной регургитации не позволяет точно измерить скорость кровотока в пути оттока ЛЖ (рЛП — давление в левом предсердии, используется константа — 20 мм рт. ст.) -  Необходимо убедиться, что регистрируется только кровоток в ВТЛЖ и не «захватывается» ток митральной регургитации. 

- У некоторых пациентов величина ГД в ВТЛЖ больше в положении сидя и стоя, чем лежа, поэтому необходимо измерение ГД и в положении пациента сидя и стоя. 

Есть ли обструкция выходного тракта ПЖ

Регистрация скорости кровотока в ВТПЖ и на уровне срединных сегментов ПЖ

Оценка клапанной регургитации, особенно МР

При МР, обусловленной ПСД МК, ток, как правило, направлен латерально и кзади, а степень МР пропорциональна выраженности ПСД и митрально-септальному контакту.

Если направление тока МР атипично или не пропорциональна ПСД, возможна самостоятельная патология МК; это критично для выбора хирургического или эндоваскулярного метода лечения. 

Исследование систолической функции

ЛЖ и ПЖ

ФВ ЛЖ часто сверхнормальна, особенно при маленьком ЛЖ, что может не корректно отражать сократимость кардиомиоцитов. Более точны продольный 2D-strain и тканевая допплерография (s’˂4 см/с — предиктор развития ХСН и плохого прогноза).

Для ПЖ: TAPSE, 2D-strain стенки ПЖ.

Исследование диастолической функции

ЛЖ 

Согласно рекомендациям ASE и EACVI (2016) при ГКМП следует оценивать степень диастолической дисфункции. Ключевой параметр диастолической дисфункции ЛЖ – давление наполнения ЛЖ (КДД ЛЖ). Его неинвазивная оценка многофакторна. По рекомендациям ASE и EACVI

(2016) при ГКМП вывод о повышении КДД ЛЖ следует, если:

Более подробно об алгоритмах оценки диастолической дисфункции в разных клинических ситуациях — см. рекомендации ASE/EACVI (2016) по исследованию диастолической функции ЛЖ.

Оценка продольной деформации ЛЖ (2D-strain)

С построением сегментарной схемы-мишени ЛЖ (bull's eye). Паттерны 2D-strain различны при ГКМП и фенокопиях ГКМП.

Оценка наличия жидкости в полости перикарда

Исключение фенокопий ГКМП (характерно для кардиального амилоидоза

Оценка диаметра и степени коллабирования нижней полой вены

Необходима для расчета СДЛА

AL-амилоидоз

При AL-амилоидозе клон малигнизированных плазматических клеток синтезирует в большом количестве легкие цепи (каппа или лямбда) иммуноглобулинов. Увеличение концентрации белка-предшественника выше некоторого порогового значения может автоматически приводить к началу фибриллогенеза и отложению амилоида в тканях. При этом в 5% случаев  диагностируют преимущественное поражение сердца  амилоидозом.

 

Ненаследственный

(wtATTР)  и наследственный (mtATTР) транстиретиновый амилоидоз

В основе молекулярного патогенеза ненаследственного и наследственного транстиретинового амилоидоза лежат конформационные изменения и дестабилизация тетрамера транстиретина. Дестабилизация  транстиретина приводит к неправильному фолдингу белка и агрегации вариантных мономеров транстиретина с образованием токсичных промежуточных амилоидогенных продуктов и амилоидных фибрилл. 

Эти механизмы могут нарушаться с возрастом, что объясняет повышение риска развития немутантного транстиретинового амилоидоза (wtATTР) у лиц  пожилого и старческого  возраста. 

Наследственный ATTR чаще встречается в эндемичных для этого заболевания регионах. Наиболее частые генетические варианты: Val30Met-ATTR, со смешанной симптоматикой (неврологическая и кардиопатическая) с поздним дебютом и НеVal30Met-ATTR, кардиомиопатический вариант заболевания.

Известны мутации, вызывающие семейные и спорадические формы заболевания, которые ассоциированы с преимущественным поражением сердца (например, Val122Ile, Ile68Leu, Thr60Ala, Leu111Met).

Болезнь Андерсона-

Фабри

Мутация в гене GLA (описано более 400), кодирующем фермент агалактозидазу А (α-Gal A приводит к значительному снижению активности фермента, вовлеченного в метаболизм сфингогликолипидов. Это приводит к накоплению негидролизованного субстрата блокированной ферментной реакции и сопровождается увеличением числа лизосом в клетках, нарушением нормального функционирования этих клеток и их гибелью.  

Наследственные синдромы с ГКМП  у подростков и молодых взрослых, связанные с мутациями в гене PRKAG2

 PRKAG2 кодирует цАМФ-активируемую протеинкиназу-γ2. Данный белок определяет внутриклеточную аккумуляцию гликогена и нарушения его функции могут приводить к псевдогипертрофии кардиомиоцитов и задержке инволюции эмбриональных проводящих путей в миокарде.

При этом наблюдается частое сочетание ГКМП и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Болезнь Данона

Молекулярный механизм развития болезни Данона основан на дефекте в LAMP-2 белке, который опосредует накопление гликогена в кардиомиоцитах и приводит к псевдогипертрофии миокарда. Когда существует генетический обусловленный дефецит белка LAMP2. наблюдается неправильная аутофагическая деградация белков. Аутофагическая активность связана с патогенезом разнообразных болезней. Существует мнение, что болезнь Данона обусловлена наследственными нарушениями процесса аутофагии.

Атаксия Фридрейха 

Молекулярный патогенез атаксии Фридрейха до сих пор является предметом дискуссий. Однако на настоящий момент установлено участие белка фратаксина в поддержании гомеостаза железа в клетке и то, что его недостаточность приводит к множественному ферментному дефициту, митохондриальной дисфункции и окислительному повреждению.

RASопатии

(синдром Нунан  и синдром LEOPARD)

Мутации в генах, кодирующих компоненты и регуляторы RAS/MAPC сигнального пути (RAS/митоген-активируемая протеинкиназа) вызывают множественные наследственные пороки развития. RAS/MAPC сигнальный путь ответственен за пролиферацию, дифференцировку, старение и апоптоз клеток и обеспечивающей этим нормальное развитие клеток и тканей организма в целом в эмбриональном и постнатальном периодах.

Прогрессирование ГЛЖ

Адекватное лечение ГКМП, обструкции ВТЛЖ включая фармакотерапию, эндоваскулярное и хирургическое. 

При сопутствующей АГ — гипотензивная терапия.

Избегать высокоинтенсивных физических нагрузок и спорта.

ВСС и жизнеугрожающие нарушения ритма

Первичная и вторичная профилактика ВСС — см. раздел «Стратификация риска ВСС».

ХСН, развитие дилатационной стадии или присоединения рестриктивного

Адекватное лечение ГКМП, своевременное выявление и лечение обструкции ВТЛЖ.

фенотипа

При сопутствующей ИБС и АГ — адекватное лечение.

Тромбоэмболические осложнения у пациентов с ФП

По общим принципам тромбопрофилактики при ФП (см. рекомендации по лечению ФП)

Инфекционный эндокардит

Aнтибиотикопрофилактика целесообразна только перед процедурами высокого риска пациентам с ГКМП и протезами клапанов сердца, врожденным пороком сердца или если пациент ранее переносил инфекционный эндокардит (см. соответствующие рекомендации).

У пациентов с имплантированным кардиовертер-дефибриллятором однокамерным*** профилактика инфекционного эндокардита  — по рекомендациям ESC по электрокардиостимуляции 2013 г.