Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология».
Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "дерматовенерология».
Приказ Минздрава России от 18.05.2021 № 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».
Порядок получения клинического материала для микроскопического исследования влагалищного отделяемого [49], [54], [83].
Взятие материала для исследования проводит врач-акушер-гинеколог. После введения во влагалище зеркала отделяемое берут стерильным дакроновым тампоном из заднего и боковых сводов или с патологически измененных участков слизистой. Для микроскопического исследования пробу влагалищного отделяемого переносят на предметное стекло, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов микробиоценоза. Препарат высушивают на воздухе и в тот же день в закрытой маркированной ёмкости, отправляют в лабораторию в тот же день. В случае более длительного хранения препарат можно зафиксировать в пламени горелки или 96% спиртом. Фиксированные препараты можно хранить при комнатной температуре в течение нескольких дней. Для молекулярно-биологического (ПЦР) исследования образец биоматериала переносят в пробирку с транспортной средой, рекомендуемой производителем наборов реагентов. При отсутствии транспортной среды возможно использование физиологического раствора.
Порядок получения клинического материала: 1. Для микроскопического исследования, 2. Для культурального исследования (посев), 3. Для ПЦР
Образец биологического материала из цервикального канала шейки матки берут в зеркалах. Для взятия материала используют тампон для забора пробы, урогенитальный зонд. Наружное отверстие цервикального канала необходимо тщательно освободить от вагинальных выделений с помощью ватного или марлевого тампона, чтобы предотвратить возможную контаминацию. Тампон или зонд вводят в цервикальный канал на глубину 1-2 см и несколько раз вращают. Биологический материал с тампона переносят на предметное стекло, прокатывая его по стеклу.
Для культурального или ПЦР исследования клинический материал, взятый тампоном, помещают в специальную транспортную среду.
Возможно взятие биологического материала из влагалища самой женщиной с использованием теста для самозабора материала (устройство для самостоятельного взятия пробы для лабораторной диагностики в гинекологии) по схеме производителя без использования транспортной среды с последующим проведением ПЦР-исследования.
Интерпретация результатов микроскопии
При микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого оценивают [49] [54] [83]:
- состояние вагинального эпителия: преобладание клеток поверхностного, промежуточного или парабазального/базального слоёв, наличие «ключевых» клеток – поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками/кокками, скрывающими границы клетки, или «ложно-ключевых» клеток – повышенная адгезия на эпителиальных клетках грамположительных палочек, морфотипа лактобацилл.
- лейкоцитарную реакцию: её наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность;
- состав микрофлоры: количественная и качественная оценка её по морфологическим и тинкториальным свойствам. Наличие бластоспор и/или псевдомицелия дрожжеподобных грибов.
Критерии микроскопической диагностики различных состояний вагинального биотопа (при увеличении микроскопа ×1000)
| Состояние микроценоза влагалища | Вагинальный эпителий | Лейкоцитарная реакция, соотношение лейкоцитов к клеткам плоского эпителия (Л:Э) | Общее количество микроорганизмов | Доминирующий морфотип |
| Нормоценоз | Клетки поверхностных слоёв, промежуточного слоя (соотношение может меняться в зависимости от фазы менструального цикла, во время беременности много промежуточных клеток; число их увеличивается при выраженном воспалительном процессе), иногда (при повышенном уровне эстрогенов) встречаются «ложно-ключевые» клетки. | Отсутствует или слабо выражена – от единичных до 10 лейкоцитов в поле зрения; Л:Э=1:1 | Умеренное или большое | Лактобациллы; другие морфотипы либо отсутствуют, либо их количество исчисляется единичными микробными клетками в редких полях зрения |
| Бактериальный вагиноз | Клетки поверхностных и промежуточных слоёв, часто встречаются «ключевые» клетки | Как правило, отсутствует (если она выражена – следует думать о смешанной инфекции); Л:Э<1:1 | Массивное, реже – большое | Строгих анаэробов и гарднереллы; морфотипы лактобацилл отсутствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения |
| Кандидозный вульвовагинит | Преимущественно поверхностные клетки, но может быть много промежуточных и даже парабазальных клеток (пропорционально тяжести клинического течения заболевания) | От умеренной (10-15 лейкоцитов в поле зрения светового микроскопа) до резко выраженной (30-50 и более лейкоцитов в поле зрения); Л:Э >1:1, чаще 10:1 | Умеренное или большое; | Лактобацилл, присутствуют дрожжевые клетки, фрагменты псевдомицелия с бластоспорами. |
| Кандидозный вульвовагинит + БВ | Клетки преимущественно поверхностных и промежуточных слоёв, присутствуют «ключевые» клетки | Умеренная или выраженная | Массивное Реже – большое | Морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия гриба; лактобациллы отсутствуют или выявляются единичные морфотипы в поле зрения |
| Бессимптомное носительство дрожжевых грибов | Клетки поверхностных и промежуточных слоёв | Не выражена, единичные лейкоциты в поле зрения | Умеренное или большое | Морфотипы лактобацилл, грибы чаще всего не выявляются или в редких полях зрения встречаются единичные дрожжевые клетки |
| Аэробный вагинит | Поверхностные и промежуточные клетки, при выраженном воспалительном процессе встречаются парабазальные клетки | Выражена (в разной степени) лейкоцитарная реакция (>10 лейкоцитов в поле зрения); Л:Э >1:1, чаще 10:1 | Умеренное | Лактобациллы отсутствуют, или их количество снижено; преобладают морфотипы условно-патогенных микроорганизмов – колиформные палочки или грам(+) кокки |
| Промежуточный вариант | Поверхностные клетки, могут встречаться единичные «ключевые» клетки или отмечается склонность к их формированию | Не >10 в поле зрения; | Умеренное или большое | Доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании с умеренно сниженным титром лактобацилл |
| Цитолитический вагиноз | Большинство клеток эпителий подвергнуто цитолизу, в мазке преобладают элементы деструкции клеток (детрит, обнаженные ядра поверхностных и промежуточных клеток) | Отсутствуют или их количество не превышает 10 в поле зрения | Большом количестве | Морфотипы типичных лактобацилл |
| Вагинальная эпителиальная атрофия | В зависимости от степени атрофии слизистой оболочки влагалища эпителий представлен различным соотношением числа промежуточных и парабазальных клеток. По мере нарастания атрофии увеличивается число парабазальных и базальных клеток | Чаще не превышает 10 в поле зрения | Отсутствует | Могут встречаться в редких полях зрения единичные лактоморфотипы или морфотипы условно-патогенных микроорганизмов |