2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ультразвукового дуплексного сканирования (ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) в качестве первичного метода сосудистой визуализации у пациентов с клиническими признаками КИНК [3, 10, 31, 44].
Комментарии: дуплексное сканирование (ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) является неинвазивным и наиболее доступным из всех существующих методов визуализации артерий конечности при КИНК с целью выявления в них гемодинамически значимых изменений [3]. Для подтверждения диагноза КИНК целесообразно провести измерение лодыжечного давления [3, 10].
Рекомендуется рассмотреть возможность использования альтернативных методов диагностики нарушений артериального кровообращения (транскутанная оксиметрия - определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия), измерение пальцевого артериального давления (измерение артериального давления на периферических артериях) в конечности в сомнительных ситуациях (отсутствие соответствия данных визуального исследования при сосудистой патологии и пальпации при сосудистой патологии с данными ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) [3, 10, 44].
Комментарии: подтвердить диагноз КИНК в сомнительных случаях помогает измерение пальцевого артериального давления (ПАД, измерение артериального давления на периферических артериях) и транскутанная оксиметрия (ТКО, определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия)) [27]. При этом признаками ишемического характера болей считают уровень ПАД ниже 30 мм рт. ст. и чрескожного напряжения кислорода (ЧНК) также менее 30 мм рт. ст. [3]. При КИНК с трофическими изменениями даже более высокие показатели ЛАД, ПАД и ЧНК не исключают наличие угрозы потери конечности [10].
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения неинвазивных (ДС, КТАГ, МРАГ) (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей, магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (одна область)), а при их отсутствии – инвазивных (АГ) (ангиография артерий нижней конечности прямая) исследований артерий при планировании реваскуляризации конечности у пациентов с подтвержденным диагнозом КИНК [28-33].
Комментарии: существующие методы сосудистой визуализации при КИНК - ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС), компьютерно-томографическая ангиография (КТАГ), прямая контрастная ангиография (АГ) и магнито-резонансная ангиография (МРАГ) (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, компьютерно- томографическая ангиография сосудов нижних конечностей, магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (одна область)) - обладают высокой чувствительностью и специфичностью [28-33].
Перед выполнением шунтирующей реконструкции бедренно-подколенного сегмента (бедренно-подколенное шунтирование) с использованием аутовенозного кондуита рекомендуется выполнить маркировку подкожных вен, (ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей) которые предполагается использовать в ходе операции [3, 34, 35].
Комментарии: для оценки качества и диаметра подкожных вен перед шунтирующим вмешательством (бедренно-подколенное шунтирование) авторы рекомендуют выполнять ультразвуковое сканирование (ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей) с маркировкой хода вены на поверхности кожи [3, 34]. По данным регистра VQI, маркировка вены перед шунтирующей реконструкцией (бедренно-подколенное шунтирование) при КИНК выполнялась в 40-84% наблюдений [35].
У пациентов с КИНК рекомендуется определять показания к обследованию других артериальных бассейнов (коронарного, мозгового), (A04.10.002.003 Эхокардиография с фармакологической нагрузкой, A04.10.002.004 Эхокардиография с физической нагрузкой, A06.10.006 Коронарография, A06.12.004 Ангиография сонной артерии избирательная) к функциональному исследованию сердечно- сосудистой системы, а также других органов и системы в соответствии с общими принципами клинической медицины, рекомендациями профильных сообществ и с учетом экспертного мнения соответствующих специалистов мультидисциплинарной сосудистой команды [3, 44, 47].
Не рекомендуется рутинное выполнение коронарной визуализации (A06.10.006 Коронарография) всем пациентам при отсутствии показаний (симптомов ишемии миокарда) перед реваскуляризацией нижних конечностей по поводу КИНК [3, 44, 47].
Комментарии: сопутствующее поражение коронарных артерий часто встречается у пациентов с КИНК [36, 37]. Превентивная реваскуляризация коронарных артерий (транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения) у пациентов с КИНК, по некоторым данным, улучшает выживаемость в отдаленном периоде, но не влияет на периоперационный риск тяжелых осложнений [36, 38, 39].
Не рекомендуется рутинный скрининг эрозивно-язвенного поражения (эзофагогастродуоденоскопия) слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с КИНК при отсутствии показаний согласно рекомендациям профильного гастроэнтерологического сообщества [44, 47, 235].