Выбор способа закрытия дефекта тканей конечности, продолжительности и кратности его применения, этапности по отношению к реваскуляризации (аорто- глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии), рекомендуется принимать врачу-специалисту (врач сердечно-сосудистый хирург) или сосудистой команде, ответственной за лечение пациента с КИНК [180, 182, 184-191].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: совокупность литературных данных, посвященных проблеме выбора способа закрытия дефекта тканей конечности после реваскуляризации (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии) по поводу КИНК, представлена главным образом небольшими ретроспективными исследованиями без группы сравнения либо рандомизированными исследованиями низкого качества, которые в основном включают в себя пациентов с дефектами тканей конечности неишемического генеза [180, 182, 184-191].
Пациентам с КИНК рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-сердечно- сосудистого хирурга первичный для определения показаний к выполнению высокой ампутации нижней конечности после рассмотрения всех возможных вариантов открытой и эндоваскулярной реваскуляризации (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии) согласно системе классификации тяжести поражения конечности WIfI (приложение Г4) [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с КИНК рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный для рассмотрения возможности выполнения высокой ампутации нижней конечности при наличии выраженных инфекционно-воспалительных изменений, требующих экстренной или срочной радикальной хирургической обработки (хирургическая обработка раны или инфицированной ткани) с пересечением костных структур проксимальнее голеностопного сустава или в тесной близости от него [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: одним из методов хирургического лечения КИНК является высокая ампутация конечности (ампутация нижней конечности), которую выполняют в следующих ситуациях [3].
После консультации специалиста (Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно- сосудистого хирурга первичный, прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный) медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилям ССХ и РХМДИЛ после рассмотрения всех возможных вариантов открытой и эндоваскулярной реваскуляризации:
- Когда выполненная реваскуляризация, хирургическая обработка и мероприятия, направленные на эпителизацию ампутационного/трофического дефекта (аорто- глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии) (хирургическая обработка раны или инфицированной ткани) (аутодеромопластика), не позволяют сохранить функциональную и опороспособную часть стопы в виду обширного и нереконструктабельного дефекта ее тканей.
- При отсутствии перспектив сохранения функциональной и опороспособной части стопы/голени вследствие распространенных некротических изменений и/или технической возможности выполнить реваскуляризацию конечности (аорто- глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии) в виду особенностей поражения ее артериального русла.
- В ситуации, когда ишемизированная конечность необратимо утратила опороспособность в виду неврологических расстройств, нейромышечных и костно- суставных заболеваний.
- При чрезмерно высоком операционном риске, обусловленном состоянием пациента и тяжестью сопутствующей патологии, а также при низкой ожидаемой продолжительности жизни.
Двухэтапный подход к выполнению высоких ампутаций нижней конечности при КИНК применяется многими авторами с целью улучшения заживления культи голени (реже бедра) и сохранения более протяженного и функционального сегмента конечности, как правило, у пациентов с обширными некрозами без четкой демаркации, тяжелой инфекцией и признаками остеомиелита [192-196]. В рандомизированном исследовании Fisher с соавт. частота раневых осложнений в группе первичной высокой ампутации нижней конечности составила 21% против 0% при двухэтапном подходе (р=0,05) [195]. По данным ретроспективных исследований, двухэтапная высокая ампутация нижней конечности повышала частоту успешного заживления культи и снижала периоперационную летальность по сравнению с одномоментной ампутацией нижней конечности [192, 194].
У пациентов с КИНК при определении уровня высокой ампутации нижней конечности рекомендуется рассмотреть возможность сохранения как можно более функционального сегмента конечности с целью повышения вероятности ее успешного протезирования [197].
Комментарии: по данным ретроспективных исследований, у пациентов после высоких ампутаций конечности (ампутация нижней конечности) ниже уровня коленного сустава функциональный статус конечности достоверно лучше по сравнению с больными, которым выполнена ампутация бедра (ампутация бедра) [197, 198].
У пациентов с КИНК при определении уровня высокой ампутации нижней конечности рекомендуется ориентироваться на клинические признаки и рассмотреть возможность использования транскутанной оксиметрии (определение парциального давления кислорода в мягких тканях – оксиметрия) для оценки вероятности успешного заживления культи на предполагаемом уровне усечения конечности [199-201].
Комментарии: при определении уровня ампутации (ампутация нижней конечности) следует ориентироваться на клинические признаки (внешний вид конечности на уровне различных сегментов, наличие отека, гиперемии, цианоза, трофических изменений, суставной контрактуры). Степень кровоточивости тканей на уровне ампутации (ампутация нижней конечности) не является надежным предиктором заживления культи [199]. Из инструментальных методов оценки вероятности успешного заживления культи конечности наиболее распространенным является измерение чрескожного напряжения кислорода (определение парциального давления кислорода в мягких тканях – оксиметрия) на уровне предполагаемой ампутации (ампутация нижней конечности). Значение этого показателя выше 35-40 мм рт. ст. по данным нескольких ретроспективных исследований было статистически сопряжено с высокой вероятностью заживления культи голени [199-201]. Примечательно, что определение уровня высокой ампутации (ампутация нижней конечности) по уровню окклюзии магистральных артерий не подтвердило свою эффективность в клинических исследованиях и не фигурирует в научной литературе последних лет [199].
У пациентов с КИНК для повышения вероятности успешного заживления культи конечности рекомендуется рассмотреть возможность ее превентивной или отсроченной реваскуляризации (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно- подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии) [202-205].
Комментарии: для повышения вероятности заживления или купирования ишемии тканей на уровне ампутации (ампутация нижней конечности) некоторые коллективы прибегают к реваскуляризации культи конечности открытым или эндоваскулярным способом (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии) [202-205].
Не рекомендуется выполнять симпатэктомию поясничную пациентам с КИНК с целью сохранения конечности [206].
Комментарии: по данным систематического обзора Sanni с соавт., эффективность симпатэктомии поясничной (ПСЭ) при КИНК изучена в двух рандомизированных исследованиях, при этом лишь в одном из них симпатэктомию поясничную использовали как отдельный метод лечения. Авторам не удалось выявить достоверных преимуществ симпатэктомии поясничной по сравнению с консервативным лечением по таким показателям, как частота сохранения конечности, частота и время заживления трофических дефектов [206].
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения спинальной нейростимуляции (имплантация временных электродов для нейростимуляции спинного мозга и периферических нервов) пациентам с КИНК без трофических нарушений либо с поверхностными, ограниченными и неинфицированными трофическими нарушениями с целью уменьшения болевого синдрома и снижения риска высокой ампутации (ампутация нижней конечности) при нереконструктабельном поражении артерий конечности [207].