Приложение В. Информация для пациента

Прогрессирующая миодистрофия Дюшенна

Мышечная дистрофия Дюшенна относится к классу мышечных заболеваний под общим названием «дистрофинопатии». Дистрофинопатии развиваются на фоне отсутствия синтеза мышечного белка дистрофина. Болезнь имеет тяжелые симптомы и злокачественное течение. Частота МДД составляет примерно 1 случай на 3500–5000 живорожденных мальчиков. Заболевание встречается практически во всех этнических группах. Мышечная дистрофия Беккера имеет менее выраженные, более доброкачественные проявления, так как сохраняется синтез укороченной версии дистрофина.

МДД — редкое наследственное заболевание. В результате мутации в гене DMD развивается дефицит и/или нарушение функции белка дистрофин. Обычно мутация является наследственной; в трети случаев происходит спонтанная мутация (de novo). Ген дистрофина — один из самых больших генов человека, содержит 79 экзонов. В ~65 % случаев встречаются крупные делеции; ~10 % мутаций представлено дупликациями, а остальные случаи — точковыми и малыми мутациями, из которых 10-15 % представлены нонсенс-мутациями.

Белок дистрофина участвует в работе скелетных мышц, мышц дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Он связывает внутренний цитоскелет с сарко- и дистрогликанами в мембране и внеклеточном матриксе, обеспечивает механическую и структурную стабильность мембраны мышечных волокон при сокращении. Дистрофин также является амортизатором, обеспечивающим возвращение мышцы в исходное состояние после напряжения. При прогрессировании болезни мышечные волокна разрушаются и замещаются фиброзной и жировой тканью.

Заболевание проявляется в возрасте 1–5 лет, быстро прогрессирует и обычно приводит к летальному исходу до 25-летнего возраста. Наиболее часто смерть больных наступает от дыхательной, сердечной недостаточности или от интеркуррентных инфекций.

Для большинства больных характерна задержка темпов раннего моторного развития. При начале самостоятельной ходьбы отмечаются частые падения, спотыкания, моторная неловкость, быстрая утомляемость. Постепенно походка становится переваливающейся, возникают затруднения при подъеме по лестнице и из положения на корточках, когда больные вынуждены использовать вспомогательные приемы Говерса («взбирание по самому себе»). На ранних стадиях заболевания обнаруживается псевдогипертрофия мышц, возникающая за счет разрастания соединительной и жировой ткани на месте гибнущих мышечных волокон. Наиболее частая локализация — в икроножных, дельтовидных, четырехглавых и трехглавых мышцах, что создает ложное впечатление атлетического телосложения больного. По мере прогрессирования заболевания псевдогипертрофия мышц трансформируются в их гипо- и атрофию. Распространение патологического процесса имеет восходящий характер. Первыми поражаются мышцы тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей, затем мышцы плечевого пояса, спины и проксимальных отделов верхних конечностей. Пациенты сохраняют способность к самостоятельной ходьбе до 10–12-ти летнего возраста, после чего передвигаются только в инвалидной коляске. Уже на ранних стадиях болезни снижаются или угасают коленные рефлексы. Ахиллов рефлекс, а также сухожильные рефлексы с рук, могут длительное время оставаться сохранными. По мере развития патологического процесса в мышцах возникают вторичные деформации позвоночника (усиление лордоза и кифоза, сколиоз), грудной клетки (по типу седловидной и килевидной) и стоп, а также ретракции сухожилий с развитием контрактур в суставах. Характерным признаком заболевания является кардиомиопатия, которая проявляется симптомами гипертрофии левого желудочка и аритмией. У 25–30 % больных диагностируется интеллектуальная недостаточность, расстройства нейропсихического развития и особенности поведения.

Выделяют ранние и поздние симптомы МДД

Наследование.

Х-сцепленный рецессивный, т.е. им страдают почти исключительно мальчики, женщины же с поврежденным геном в одной из Х-хромосом являются носительницами МДД. Но в редких случаях миодистрофией Дюшенна могут болеть и девочки. Причинами этого могут быть преимущественная инактивация Х-хромосомы с нормальным аллелем у гетерозиготных носительниц мутантного гена дистрофина, Х-аутосомная транслокация, затрагивающая этот ген, гемизиготность по мутантному аллелю и наличие фенокопий (заболеваний, связанных с нарушением других белков, входящих в дистрофин-гликопротеиновый комплекс). Приблизительно в 2/3 случаев сын получает хромосому с повреждением от матери-носительницы, в остальных случаях заболевание возникает в результате мутации de novo в половых клетках матери или отца (так появляются девочки, носительницы дефектного гена), либо в предшественниках этих клеток. Приблизительно 30 % всех случаев заболевания связаны с возникновением новых мутаций в гене дистрофина, а остальные 70 % обусловлены носительством матерью ребенка с патологической мутацией в одной из Х хромосом. Считается, что 6-7 % всех спорадических случаев заболевания являются следствием гонадного мозаицизма — существования в яичниках женщины нескольких генераций ооцитов с нормальными и мутантными аллелями гена дистрофина.

Диагностика.

Врачи на основании клинических симптомов могут заподозрить болезнь. Затем проводятся лабораторные тесты и инструментальное исследование. При подозрении на дистрофию Дюшенна чаще всего первым исследованием является анализ крови с целью выяснения уровня КФК. У больных МДД уровень КФК в 10–100 раз превышает норму. При повышенном уровне КФК следует провести генетические тесты, направленные на поиск изменений в ДНК (генетических мутаций), характерных для МДД.  С врачами-генетиками также можно будет обсудить результаты генетического тестирования, как они могут повлиять на вашего ребенка и, возможно, на других членов семьи.

Лечение.

Лечение МДД базируется на мультидисциплинарном подходе с участием специалистов разных специальностей, с обязательным участием членов семьи и врача-координатора.

Комплексная стандартная терапия при ранней диагностике, на ранних стадиях МДД, направленная на упреждение осложнений, сохранение функций и замедление течения заболевания делает его более доброкачественным, сохраняет на дополнительные годы способность ходить самостоятельно, уменьшает количество необязательных для нозологии инвалидизирующих осложнений, улучшает качество жизни, отодвигает возраст применения корректирующих методов лечения, на многие годы увеличивает продолжительность общей и функционально активной жизни пациентов.

Правильное ведение ребенка с МДД:

• Сохранен объем движений в суставах, особенно это касается голеностопного сустава
• Отсутствие вальгусной деформации стопы
• Дневник состояния и результатов функциональных тестов ребенка – 6МХ, подъем 4 ступени, подъем из положения лежа на спине, бег 10 м, вес, рост (ежемесячно)
• Уровень витамина Д более 30 нг/мл, контроль дважды в год
• Глюкокортикостероиды (АТХ: H02 Кортикостероиды системного действия), не позднее 6 лет, начиная с минимальных доз с повышением до рекомендуемых или переносимых
• Изменение режима приема и дозировки стероидов (АТХ: H02 Кортикостероиды системного действия) при прекращении роста, рост ежегодно не менее 4 см
• Нормальный вес ребенка независимо от приема стероидов (АТХ: H02 Кортикостероиды системного действия) за счет предупредительной оптимизации рациона питания
• Активные, пассивные растяжки, тутора на ночь, подставки под ноги, растущий стул ежедневно, фиксация голеностопного сустава всего не менее 8 часов в сутки
• Теплый бассейн с упражнениями для развития легких, велосипед, велотренажер
• Учет особенностей нейроразвития конкретного ребенка
• Мониторинг состояния 1-2 раза в год 

Более благоприятного течения заболевания, качества жизни для пациента и его семьи можно добиться путем продления ранней амбулаторной стадии МДД, предупреждения появления инвалидизирующих осложнений, замедления прогрессирования заболевания и сохранения тех функциональных возможностей, которые есть у детей в это время.

Изменить траекторию развития заболевания, замедлить его прогрессирование, перевести в более доброкачественную форму можно и нужно, если действовать по формуле: «предупредить, замедлить, сохранить». Для прогрессирующего заболевания, которым является МДД, пока нет функции «восстановить». 

Уже сейчас мы наблюдаем изменение течения заболевания – комплексная стандартная терапия (ГКС, физическая терапия, кардиопрофилактика и терапия, профилактика остеопороза у детей с МДД) продлевает их способность ходить до 12-15 лет. У них нет контрактур, реже случаются переломы длинных трубчатых костей ног и инвалидизирующий сколиоз, больший объем легких, позднее требуется респираторная поддержка и развивается кардиомиопатия. Это уже другое качество жизни, возможности социализации, учебы и работы.

Появилась патогенетическая терапия, направленная на восстановление недостающего белка дистрофина или устранение вторичной патологии, часть лекарственных препаратов доступна российским пациентам. Своевременное назначение и сочетание патогенетической и комплексной стандартной терапии повышает их эффективность. Клиническая эффективность препаратов патогенетической терапии зависит от функционального состояния пациента, стадии прогрессирования заболевания, сохранности мышц и других органов и систем организма и включает стабилизацию и улучшение функционального состояния, замедление прогрессирования заболевания, продление способности детей ходить на несколько лет, улучшение показателей тестов на время и моторику, сохранение работы рук, стабилизацию состояния и функций сердца и дыхательной системы. Для проявления клинической эффективности требуются месяцы и годы приема препаратов.

Пациенты, получающие таргетные патогенетические исследовательские препараты, демонстрируют стойкое улучшение, стабилизацию и с некоторыми препаратам существенное улучшение состояния здоровья. В международной практике пациенты с МДД ходят до двадцати и более лет, получают образование, работают, заводят семьи.

Медико-генетическая консультация.

Семьям очень важно посетить врача-генетика. Врач-генетик может корректно определить тактики и в дальнейшем интерпретировать результаты ДНК-диагностики. После подтверждения диагноза расскажет о риске повторного рождения больного МДД ребенка в данной семье и что нужно сделать, чтобы это предотвратить. Определить круг родственников, которым необходимо пройти обследование, обсудить дородовую диагностику.