ж) эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, базедова болезнь, микседема, зоб или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения__________________________________
6. Сколько раз в год Вы болеете простудными заболеваниями_________________________
Когда болели в последний раз ______________________
Принимаете ли Вы антибиотики для лечения этих заболеваний): "Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие антибиотики и когда Вы применяли в последний раз_________________________
Принимали ли Вы когда-нибудь в жизни ("Нет", "Да", "Не знаю"):
Пенициллин_________ Эритромицин __________ Тетрациклин или Доксицилин__________
Бисептол___________
Если при этом были нежелательные эффекты, то в чем они проявлялись______________
Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем (укажите то, что считаете нужным)
Специальные сведения (для пациенток)
1. Принимаете ли Вы в настоящее время противозачаточные средства в таблетках: "Нет", "Да". Если "Да", укажите название препарата__________________________________________
2. Беременны ли Вы в настоящее время: "Нет", "Да". Если "Да", укажите срок беременности____________________, если "Нет", укажите, планируете ли Вы беременность в течение ближайших двух месяцев________________________________________________
Заполнив эту анкету, обсудите свои ответы с врачом стоматологом и задайте свои вопросы, если они у Вас возникли.
Раздел, заполняемый врачом стоматологом:
Мной, врачом стоматологом_____________________________________________________
установлен следующий диагноз__________________________________________________
определен план лечения_________________________________________________________