ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ "СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ". ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ж) эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, базедова болезнь, микседема, зоб или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения__________________________________

6. Сколько раз в год Вы болеете простудными заболеваниями_________________________

Когда болели в последний раз ______________________

Принимаете ли Вы антибиотики для лечения этих заболеваний): "Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие антибиотики и когда Вы применяли в последний раз_________________________

Принимали ли Вы когда-нибудь в жизни ("Нет", "Да", "Не знаю"):

Пенициллин_________ Эритромицин __________ Тетрациклин или Доксицилин__________

Бисептол___________

Если при этом были нежелательные эффекты, то в чем они проявлялись______________

Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем (укажите то, что считаете нужным)

Специальные сведения (для пациенток)

1. Принимаете ли Вы в настоящее время противозачаточные средства в таблетках: "Нет", "Да". Если "Да", укажите название препарата__________________________________________

2. Беременны ли Вы в настоящее время: "Нет", "Да". Если "Да", укажите срок беременности____________________, если "Нет", укажите, планируете ли Вы беременность в течение ближайших двух месяцев________________________________________________

Заполнив эту анкету, обсудите свои ответы с врачом стоматологом и задайте свои вопросы, если они у Вас возникли.

Раздел, заполняемый врачом стоматологом:

Мной, врачом стоматологом_____________________________________________________

установлен следующий диагноз__________________________________________________

определен план лечения_________________________________________________________

назначено лечение_____________________________________________________________

Врач__________________________М.П.

Информационный лист первичного посещения (законного представителя пациента)

Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты

Фамилия, имя, отчество больного

Фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка

Пол ребенка: "М" "Ж". Возраст ребенка (полных лет)________________________________

Домашний адрес ребенка:_______________________________________________________

Домашний адрес представителя:_________________________________________________

Уважаемый посетитель!

В связи с тем, что поступивший для лечения ребенок не достиг возраста полной юридической дееспособности, Вы, как законный представитель интересов ребенка, должны получить информацию о проводимом лечении и дать согласие на выполнение медицинских манипуляций.

Следующая информация очень важна для того, чтобы мы смогли обеспечить ребенка стоматологической помощью в соответствии с состоянием его здоровья, наиболее эффективно и безопасно.

Неполная или неправильная информация может повредить здоровью ребенка. Вам необходимо ответить на каждый вопрос. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом стоматологом.

1. Находится ли ребенок в настоящее время под наблюдением общего врача: "Нет", "Да", (если "Да", то укажите, по какой причине)___________________________________________

2. Все ли лекарства или продукты ребенок хорошо переносит: "Да", "Нет". Если "Нет", то укажите каждое лекарственное средство или продукт, на которые отмечались нежелательная реакция, и коротко опишите, в чем она проявлялась_______________________________________

3. Применяли ли у ребенка средства для местного обезболивания: "Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие средства применялись (новокаин, лидокаин, другие средства), когда это было в последний раз и как ребенок их переносил (не было ли во время их применения слабости, потливости, затруднения дыхания, потери сознания, других неприятных ощущений) _______________________________________________________